Spinal tümörler

Spinal tümörler (omurilik tümörleri), ağır morbite ve mortalite oranlarıyla (hastalık ve ölüm); erken teşhis ve uygun tedavi metotları uygulandığında olumlu sonuçlar alınması nedeniyle nöroşirürjinin ilgi odağı olmuştur. Teknolojik ilerlemeye paralel olarak teşhis imkanlarının artması, cerrahi tekniklerin bilhassa mikrocerrahinin gelişimi ile tedavi muvaffakiyetinin oranları artmıştır.

Santral hudut sistemi tümörlerinin yaklaşık %10 ile %25’i ortasındaki kısmı spinal yerleşimlidir. Spinal tümörlerin, toplumda görülme sıklığı 2-10/100,000 oranları ortasında değişmektedir. Yerleşim yerlerine nazaran spinal tümörleri ayırmak, teşhis ve tedavide kolaylık sağlamaktadır. Bu nedenle sınıflandırmada duramater (omurilik zarının dış katmanı) alakası dikkate alınmaktadır . Spinal tümörler buna nazaran ekstradural, intradural extramedüller ve ekstramdüller olarak gruplandırılır. İntradurallerin ekstradurale oranı 2/3’dür. Tüm spinal tümörlerin %55‘ini ekstradural, %40‘nı intradural ekstramedüller, %5’ini intradural intramedüller yerleşimli tümörler oluşturmaktadır .

Ekstradural tümörler tümörlerin büyük kısmını, metastatik tümörler geri kalanını ise primer spinal tümörler oluştururken; ekstrameduller spinal tümörlerin ise büyük kısmını nörofibroma ve menengioma oluşturur. İntramedüller spinal tümörlerin ise %90’ınını epandimom, astrositom ve hemanjioblastom oluşturur .

Spinal tümörler çoğunlukla bening karakterli tümörlerden oluşmaktadır. Erken teşhis ve tedavi imkanlarının gelişmesine paralel olarak, daha âlâ sonuçların alındığı görülmüştür.

Son yıllarda radiyocerrahi büyük bir gelişim gözlenmiştir. CyberKnife radiyocerrahi ağrı denetiminde ve ömür kalitesinin gelişiminde yararlı olmuştur. Tedavi mühletinin kısalığı, süratli güzelleşme ve tedaviye olumlu karşılık verilmesi CyberKnife radiyocerrahinin temel yararları olarak kıymetlendirilebilir. Bu teknik temel olarak spinal lezyonlarda primer olarak kullanılabileceği üzere; inopere olgularda, daha evvel radyoterapi almış olgularda ya da cerahi tekniğe dayanak olarak da kullanılabilir.

Stereotaktik radiyocerrahi ve radyoterapi spinal lezyonlar da yüksek doza imkan sağlarken; spinal kord dozu tolerans düzeyi ile sonlandırılmalıdır. Radiyocerrahi uygulanan, başlangıçta nörodefisiti olan postoperatif olguların büyük kısımda, tablo ya stabil seyretmiş yada gelişim göstermiştir.

I.I. İntradural – Ekstrameduller Spinal Tümörler

İntradural ekstramedüller tümörler, spinal tümörlerin %40’ını oluşturdukları ve yaklaşık olarak %70’nin menengioma ve schwannoma tarafından oluşturulduğu ; %90’nın benign karakterli (iyi huylu) olup tam olarak çıkartılabildiği ve % 0-10 oranında nörolojik durumda kötüleşme görüldüğü belirtilmektedir. Mikrocerrahi ile bu bölgedeki tümörlerde inançlı ve muvaffakiyet sonuçlar alınmaktadır. Lakin neurofibromatosisli olgularda, rekürren tümörler, multipl lezyonlar ve cerrahi riski yüksek olgularda alternatif teknikler gözardı edilmemelidir. Bening İntradural ekstramedüller tümorler de CyberKnife Radyocerrahi, inançlı ve düşük morbidite sağlayan bir tekniktir.

I.I.A. Menengiomalar:

Spinal menengiomalar, intrakranial olanlara nazaran daha azdır; tüm menengiomaların yaklaşık olarak %7,5-12,7’sini oluşturmaktadır. Tüm İntradural-extramedüller tümörlerin yaklaşık olarak %25-46’sını oluşturur. Bening bir tümördür. 50 ve 60’lı yaşlarda sık görülmektedir. Bayan erkek oranı 4-5/1 formundadır .

%67-84 torakal (sırt), %14-27 servikal(boyun), %2-14 lomber(bel) bölgeye yerleşmektedir. Lokalizasyonda cinsiyetin kıymeti vurgulanmıştır. Bayanlarda bilhassa torakal bölgede yoğunluk saptanmıştır .

Ekseriyetle intradural ekstramedüller (%83-94) yerleşimlidir; lakin %3-9 oranında ekstradural, % 5-14 oranında ise intadural/ekstradural komponenti olan kitleler olarak da görülebilir. Büsbütün ekstradural yerleşim gösterenlerde malign (kötü huylu) transformasyon riski yüksektir .

Ağrı en sık ve erken görülen semptomdur. Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG)‘nin rutin kullanıma girmesiyle, tanıya kadar olan mühlet kısalmış ve şiddetli nörolojik defisitler oluşmadan cerrahi uygulanmasına imkan sağlamıştır.

%82-99 oranında tam olarak çıkartılabilir. Ameliyat sonrası, birkaç aylık periyotta daima bir güzelleşme görülmektedir. Yeterli prognozludur. Rekürren(tekrarlayan) menengiomalar ender olmakla birlikte değişik serilerde %1,3-6,4 ortasında görülmüştür. Benign ise çoklukla radyoterapi ve kemoterapi gerekmemektedir. Subtotal rezeksiyondan (kısmi çıkarım) sonraki radyoterapi (ışın) verilmesi ise tartışmalıdır. Rekürren menengiomalarda radyoterapi uygulanabilir Mortalite ve morbite oranları düşüktür (% 0-3).

I.I.B.Schwannoma / Nörofibroma:

Hudut kılıfı tümörleri (nörinoma, nörofibroma, nörolemmamo ve schwannoma) schwan hücrelerinden köken alan ve genel populasyonda sık rastlanan tümörlerdir (0,3-0,5/100,000). 30-50’li yaşlarda sık olup; cinsiyet baskınlığı görülmemekle birlikte değişik serilerde; bayanlarda, erkeklerden biraz daha fazla görüldüğü bildirilmiştir .

Sırasıyla en çok torakal bölgede olmak üzere servikal ve lomber bölgede yerleşmektedir. %90’dan fazlası benign karakterlidir. Yavaş büyüyen tümörlerdir. %80’inde ağrı , %10’unda ise güçsüzlük, sfinkter sorunları ve duyu bozuklukları vardır .

Hedef tam olarak tümörün çıkartılmasıdır. Bu durumda prognoz son derecede düzgündür. Hudut kökü orjinli oldukları için diseke edilip, gerekiyorsa kökün kesilmesi gerekir, çabucak hemen hiçbir vakit önemli işlevsel sorun oluşturmaz. Rekürrensler genelde subtotal rezeksiyon sonrası oluşur. Cerrahi sonrası radyoterapi endikasyonu yoktur.

Post operatif (ameliyat sonrası) uzun devir sonuçların incelendiği bir çalışmada; olguların % 76.59’u düzgünleşme, %17.02’si kısmi düzgünleşme gösterirken, % 4.25’i değişiklik göstermemiş, %0.7 ‘sinde kötüleşme görülüp, % 1.41’de ömürlerini kaybetmişlerdir.

I.II. İntradural İntramedüller Spinal Tümörler

Bunların da %45’ini astrositom, %35’ni epandimom oluşturmaktadır. İntramedüller spinal tümörler, yetişkinlerde tüm intradural spinal tümörlerin yaklaşık %20-30’unu oluştururken, çocuklarda ise bu oran %40-%50 ortasında değişmektedir. Hemangioblastoma ise 3. en sık görülen intamedüller tümördür. Bu grubtaki öteki tümörler ise; embriyojenik tümörler (dermoid, epidermoid, teratoma), nöronal tümörler (oligodendrioglioma, ganglioglioma) ve lipomlardır.

Preoperatif (ameliyat öncesi) nörolojik durumun, sonuç açısından kıymetini vurgularken; torakal(sırt) bölgedeki tümörlerin de postoperatif (ameliyat sonrası) morbidite riskini artırdığını belirtmiştir.

I.II.A. Astrositomlar:

Çocuklarda ve gençlerde daha sıktır. Erkeklerde bayanlara nazaran daha sık rastlanmaktadır. Yerleşim yeri açısından torakal bölge ve servikal bölge çoğunluğu oluşturmaktadır. Genelde çok bölge tutulumu vardır. Yaklaşık yarısı kistik alanlar içerir.

En sık başlangıç semptomu ağrıdır; ağrı tümörün yerleşim yerine genelde uyar, Hareketle ve geceleri artma eğilimi gösterir. Benign malign (i
yi kötü) oranı 3/1 formundadır .

Tümörün tam olarak çıkartılması amaçlanmakla bir arada, genelde mümkün değildir. Ultrasonik aspiratörle olağan nöral dokuya ziyan vermeden boşaltmak önerilir. Yüksek dereceli ve rekürren tümörlerde cerrahi sonrası radyoterapi önerilir .

I.II.B. Ependimomalar:

Ependimomalar erişkinlerde en sık görülen intramedüller tümörler olup; çocuklarda ikinci sıklıktadır. 30 ve 40 yaşlarda sık görülürler. Erkek bayan oranı 2/1 biçimindedir. %90’nı lumbosakral bölgede yerleşmiş olup bunu servikal bölge izler.

En sık rastlanılan yakınma ağrı ve bir ekstremitedeki kuvvet kaybıdır. Sıklıkla boyun ve sırt ağrısı biçiminde ortaya çıkar. Nörolojik defisitler çoklukla hastalığın son evrelerinde ve gecikmiş teşhis durumunda karşımıza çıkar.

Total rezeksiyonlarda sonuçlar âlâ olup subtotalde(kısmi) çıkarmalarda ise rekürrens (tekrarlama) mümkünlüğü vardır. Prognozu hayli yeterlidir Ependimomlar ışın tedavisine hassas olup bu formdaki ek bir tedavi ile lokal rekürrens ve metastazlara karşı muvaffakiyet sağlanmıştır Kemoterapi ise yalnızca radyoterapi ve cerrahinin uygulanamadğı rekürren olgular ile sonlandırılmıştır.

I.II.C. Başkaları

Hemanjioblastom:

Bu benign karakterli tümörün %60’ı intramedüllerdir; torakal ve servikal bölgede daha sıktır. Ortalama yaş 35 olup olguların birçok çoklukla 40 yaşın altındadır. Cinsiyet farkı görülmemektedir. Düzgün hudutlu olması cerrahi çıkarıma imkan sağlar.

II. Ekstradural Spinal Tümörler

II.I. Metastatik Ekstradural Tümörler

İskelet sistemi metastazları(yayılımlar) ise en sık omurgada görülür. En sık primer kaynaklar: akciğer, göğüs, prostat, böbrek, tiroid, gastrointestinal sistem ve lenfomadır. Erkeklerde, akciğer ve prostat; bayanlarda göğüs ve akciğer daha sık karşılaşılan primer kaynaktır.

Bu tümörlerin %60’ı erkeklerde, %40’ı bayanlarda görülmekte olup 40-65 yaşları ortasında pik yapmaktadır (10,40). Metastazlar en sık olarak lumbar bölgede, daha az olmak üzere torakal bölgede ve en az servikal bölgede görülmektedir.

Yakınma müddetlerinin ortalama 2 ay olduğu, sıklıkla torakal ve lomber bölgede yerleştiği, en sık birinci yakınmanın ağrı olup, %10-15 oranında parapleji (felç) gelişebileceği ve ekseriyetle en sık primer odağın akciğer olduğu bildirilmektedir.

Spinal metastazlar; %95‘i ekstradural, geri kalanın büyük kısmı intradural ekstramedüller (%4) ve nadiren de intramedüller metastazlardan (%1) oluşmaktadır .

Olguların yarısından fazlasında motor kayıp(kuvvetizlik), yaklaşık yarısında ise sfinkter probemleri ve duyu bozuklukları vardır .

Semptomatik spinal metastazlı olguların, %90’ında direkt grafilerde bulguya rastlanılır. Kemik sintigrafisi ise multipl lezyonların ve uzak metastazların tanımlanmasında kullanılmaktadır. Bilgisayarlı Tomografi ve MRG’de metastazı saptamada, ayırıcı teşhiste, cerrahiyi planlamada çok kıymetlidir.

Radyoterapi ve cerrahi rezeksiyon birlikte uygulandığında, olumlu sonuçlar %44-%68’lere kadar yükselmektedir. Cerrahinin, başarısı tümörün lokalizasyonunu nazaran değişiklik göstermektedir. Süratle ilerleyen parapleji durumlarında acil cerrahi uygulanmalı, aksi takdirde geri dönüşümsüz ve tam omurilik yaralanmaları oluşabileceği bilinmelidir. Metastatik spinal tümörlerin tedavisinde cerrahi dekompresyonu izleyen stabilizasyon ve radyoterapi en seçkin tedavi usulüdür.

II.II. Primer Spinal Tümörler:

Primer spinal tümörler, metastatik ekstradural tümörler kadar sık değildir. Tüm primer iskelet sistemi tümörlerinin, yaklaşık olarak %11’i spinal bölgededir. Primer spinal tümörler komşu dokulara invazyon ve omuriliğe bası ile aktiflik gösterirler. Yaş ile benign ya da malign oluşu ortasında münasebet vardır; 21 yaş altındakiler genelde benigndir .

Radyolojik teşhiste, birinci olarak direkt radyografıler kullanılır. MRG tümörün sınıflandırılmasında ve karakterinin ayrımında çok büyük kolaylıklar sağlamaktadır. Kemik yapının değerlendirilmesinde BT’de kıymetlidir .

Cerrahi, kemoterapi ve radyoterapi tedavi seçenekleri ortasındadır. Cerrahide maksat, stabilizasyonu bozmadan, tümörün tam çıkartılmasıdır .

Yorum bırakın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir