Lomber bölgenin ağrılı yapıları ve innervasyonu

Bel ağrısı hayatın her hangi periyodunda insanoğlunun mutlak karşılaştığı bir ağrı tipi olup değişik anatomik yapılardan kaynaklanabilmektedir.

Ağrının biçimi ve kaynaklandığı anatomik yapının bilinmesi tedavinin isabetli ve faal olabilmesi için koşuldur. En sık sebeplerin başında omurga kaynaklı olanlar yer almakla birlikte, adele ve fasia, periton dışı ve periton içi hastalıklardan da kaynaklanabilmektedir. Münasebetiyle tüm bu anatomik yapılar farklı tıpta ağrılı klinik tablolar oluştururlar

Lomber bölgede görülen ağrı 4 farklı nedenle ortaya çıkabilir.

1-Lokal ağrı: Omuriliği çevreleyen kemik ve ligaman yapıları, kaslar ağrı nedeni olabilir. Ligamentum flavum dışında tüm etraf dokular ağrıya hassastır. Bu ağrılar çabucak hep etkilenen segmentte görülür. Lakin yoğunluğu azalarak paravertebral dokulara yayılabilir. Buda 3 nedene bağlıdır.

a) Kemik kaynaklı ağrı: Bilhassa periostu geren kemik içi tümörlerde ve enfeksiyonlarda yada travma sonrası oluşan kırıklarda ortaya çıkar.

b) Diskojenik ağrı: Extrüde olmamış disk hernileri anulusu gererek ağrı oluştururlar. Burada ağrı reküren sonun (ramus meningicus) irritasyonu sonucu ortaya çıkar. Bu irritasyon hem posterior anulustan, hem posterior longitüdinal ligamentten hemde duradan kaynaklanabilir.

c)Miyofasial ağrı: Kasların fasialara tutunma yerlerindeki gerginlikler ağrıya neden olur.

2-Radiküler Ağrı: Radiks irritasyonuna bağlı ağrıdır. Ekseriyetle disk hernilerinde görülür. En sık rastlanan örnekleri siyataljididr. Torakal radikslerin tutuluşunda ise nesil halinde göğüs ve karın ağrıları olur Radiküler ağrı sanıldığı üzere distal dermatomlara dek yayılmaz Bir radiksin proksimal dermatomlarında kalır. Örneğin siyatalji çoklukla parmak uçlarına dek gitmez.

3-Sempatetik iritasyona bağlı ağrı: Burada daima ve diffüz yayılımlı bir ağrı mevcuttur. Vazomotor-trofik değişiklikler de olur. Kozalji, refleks sempatik distrofide bu halde ağrılar görülür.

4-Nörojenik ağrı: Periferik yahut santral hudut sistemin duyusal kısımlarının kısmen yada büsbütün hasarı ile ortaya çıkan ağrılardır. Omurilik yaralanmalarında sık görülür. Ekseriyetle omurilik semptomlarından aylar sonra ortaya çıkar. Diabetik mononöropati ve herpes zoster ağrıları birer nörojenik ağrıdır.Gerçekte bu ağrı deaferentasyon ağrısıdır.. Yani bir ölçü sağlam duyusal traktus kalmadan bu türlü bir ağrı oluşmaz. Yanıcı acıma hissi biçiminde ve diffüz bir ağrıdır. Sürekli duyu kaybı ile birliktedir.

Lomber bölge ağrılarını daha güzel anlayabilmek ve teşhiste ve tedavide isabetli kararlar verebilmek için bölgeye ilişkin topografik anatomiyi öncelikle çok uygun bilmek gerekir.

Lomber bölgede yer alan anatomik yapıları ele alacak olursak

VERTEBRA

Bilhassa bu bölgenin ağrı oluşturan en değerli yapısı ; lumbar vertebral kolon 5 vertebradan meydana gelmiştir.

Her bir vertebra önde korpus ismi verilen vertebra cismi ve geride içinde nöral elemanların bulunduğu arcustan meydana gelir. Arcus vertebranın transvers çıkıntı ile korpus ortasındaki kısmına pedikül, transvers çıkıntı ile spinoz çıkıntı ortasındaki kısmına lamina ismi verilir. faset eklemlerinin bulunduğu süperior ve inferior artiküler çıkıntılar pedikül ve lamina birleşim noktasında yeralırlar. Sağ ve sol laminaların geride ortada birleşim yerinde olan spinoz çıkıntılar ciltten palpe edilebilir. Pedikül ve lamina birleşim noktasından yanlara uzanan çıkıntılara ise transvers çıkıntı ismi verilmektedir.

Korpusun üst ve alt yüzlerinde kartilajinöz dokunun oluşturduğu son plaklar (endplate) yer almaktadır. Yeni doğanda son plaklar kartilajinöz (kıkırdak) yapıdadır. Bu kıkırdak plaklar vakitle ossifiye olur ve 16-20 yaşlarında kemik vertebra ile birleşir.Puberteden sonra ossifikasyon tamamlandığında plağın orta ve art kısımları kartilajinöz kalır.. Ortada yer alan bu kartilajinöz katman periferde apofizel halka ile çevrilmiş olup altında yer alan subkondral kemik ile yakın ilgi içindedir. Disklerin alt ve üst yüzlerindeki kartilajinöz yapı ile end plateler birbirlerine sıkıca yapışıktır. Vertebra cisminin ön kısmı en zayıf bölgesidir.Bu nedenle kırıkların büyük kısmı burada yer alır.

İntervertebral foramenler üstte ve altta pedikül, önde intervertebral disk ve vertebra korpusu, artta lamina ve faset eklemin anterior yüzü ortasında kalan dışa açılan birer penceredir. Lateral reses ise spinal kökün intervertebral foramene varmadan evvel içinde yol aldığı kanaldır. Kanalın dış kenarını pedikül, art kenarını süperior artiküler çıkıntı ve ligamentum flavum, ön kenarını vertebra korpusu ve intervertebral disk oluşturmaktadır

Medulla spinalis L1 düzeyinde sona erdiği için lumbar bölge spinal kökleri ilgili intervertebral foramenden vertebral kolonu treketmeden evvel, spinal kanal içinde üstten aşağıya yanlışsız uzun bir yol katederler. İlgili foramene girmeden evvel, kök bir üst düzeydeki diski çaprazlayarak aşağıya hakikat ilerlerler. Böylelikle hudut köklerinin vertebral kolonu terk ettiği intervertebral foramenin bir üst düzeydeki disk tarafından sıkıştırılması spinal kökün spinal kanal içinde izlediği bu yol ile ilgilidir.. İntervertebral foramene vertikal durumda giren kök, foramenin üst kenarıyla yakın münasebet içindedir. Spinal kökün etrafını saran araknoid, intervertebral foramen içinde duyusal gangliona kadar spinal kökü takip eder. Tüm foramen boyunca spinal kökü örten dura ise daha sonra spinal sonu örten perinöriumla devamlılık gösterir.

Spinal kök gerilmeye karşı epeyce esnek olmasına karşın duramater epeyce dirençlidir ve bu ağrı sebebidir. Spinal kökler sanıldığından daha hareketlidir. Lumbar bölge hareketlerine bağlı olarak spinal köklerin uzunluğu değişmektedir. Spinal hududu oluşturan duyusal kök motor kökün iki katı kalınlığındadır. Motor kök intervertebral foramenin alt ön yüzüne yerleşmiştir. Spinal hudut intervertebral foramenin %35-40ını kaplamakta olup geriye kalan boşluk, dayanak dokusu, ligamentum flavum, arter, ven, lenf yolları ve sinuvertebral hudut tarafından doldurulmuştur.

FASET EKLEMLERİ

Faset eklemleri lumbar spinal kanalın posterolateralinde intervertebral foramenlerin posteriorunda yer alan eklemlerdir. Faset eklemleri; eklem kapsülüne, artiküler kartilaja ve rudimanter meninkslere sahiptir. Eklemin üst yüzü aşağıya, öne, laterale, bakar ve konveks yüzeye sahiptir. Alt yüz ise konkav olup alta geriye mediale bakmaktadır.

Eklem kapsülünün medial tarafı ligamentum flavum lifleri tarafından meydana getirilirken lateral kapsül gerçek fibröz doku tarafından oluşturulmuştur. Süperior ve inferior olmak üzere iki ressesusa sahip olan eklemde superior ressesus bilhassa foramende fıtıklaşarak spinal sonu sıkıştırabilir. Üst lumbar bölgedekiler sagital planda olup, lumbosakral bölgedekiler başkalarına nazaran daha koronal planda yer alırlar. Böylelikle lumbosakral bölgede sonluda olsa lateral fleksiona müsaade veren anatomik bir yapı mevcuttur. Lumbosakral bölgede total hareket sagital düzlemde fleksion ve ekstansion olarak kabul edilir. Bu yapıya uygun olarak bu iki hareketin oluşturduğu kombinasyon lumbosakral bölgede bulunan intervertebral diskler üzerinde ek yük oluşturmaktadır.

Faset eklemlerinin iki ana hareketi vardır: Translaksiyon (kayma) ve distraksiyon (açılma). Öne fleksionda her iki tarafta, lateral fleksion
da tek tarafta kayma olur. Bir tarafta açılma, başka tarafta kompresyon olursa oluşan hareket rotasyondur. Dorsal bölgede ise faset eklemleri horizontal düzlemle 60 derecelik açı yapacak formda yerleşmiş olması, bu bölgeden lateral fleksion rotasyon hareketlerinin yapılmasına müsaade vermektedir.Lumbar fleksionda, faset eklem yüzeylerinin birbirinden ayrılması bu bölgeden bir ölçü lateral fleksion ve rotasyon hareketinin yapılabilmesine imkan tanımaktadır.

Faset eklemlerini bilhassa rotasyon ve hiperfleksion hareketleri üzerinde frenleyici tesirleri mevcuttur. Rotasyonda faset eklem yüzlerinin, fleksionda ise faset eklem kapsülünün kıymetli oranda bu hareketleri frenleyici tarafta direnç oluşturduğu gözlenmiştir.

İNTERVERTEBRAL DİSKLER

Tüm lumbar kolon yüksekliğinin %33 ünü diskler meydana getirmiştir. Bu bölgede yer alan diskler taşıdığı yükle orantılı olarak en geniş yüzeye sahiptir. Disk kalınlığının vertebra cismi kalınlığına olan oranı mobilitede epeyce kıymetlidir. Bu oran arttıkça segmentin mobilitesi artmaktadır. Lumbar bölgede bu oran 1/3 olup torasik bölgeden daha fazla, servikal bölgeden ise daha azdır. İntervertebral diskler ortada yer alan nukleus pulpozus, onu çeviren anulus fibrozus ve diskin üst ve altında yer alan, vertebral son plaklar ile yakın alaka içinde olan kartilajinöz lamellerden meydana gelmiştir. Anulus fibrozusun üst ve alt yüzlerinde yer alan bu lameller; etrafta epifizyal halkaya, merkezde ise kartilajinöz son plağa sıkıca bağlanmışlardır. Anulus fibrozusun en dışında yer alan, vertebral kortekse sıkıca bağlanan, anterior ve posterior longitüdinal ligamentlerle yakın bağ içinde olan, epeyce güçlü liflere Sharpney lifleri denmektedir

ANULUS FİBROZUS:

Nukleus pulpozusu saran anulus fibrozus fibroz konsantrik lamellerden meydana gelmiş fibroelastik ağ yapısındadır.Diske gelen kuvvetin %75 ini taşır. Tendon ve başka ligamentlere nazaran çok daha esnek olmasının nedeni; yapısını oluşturan liflerin diziliş biçimi ve içeriği proteoglikan ölçüsünün fazla olmasındandır. Konsantrik lamelleri oluşturan lifler; disk yüzeyi ile 30 derecelik açı yapacak halde ve birbirine komşu iki katmanda aksi istikamette dizilim gösterirler.Bu dizilim hali iki vertebranın birbiri üzerinde yuvarlanma (rocker-like) hareketi yapmasına müsaade verirken, makaslama (shearing) hareketini kısıtlar. Anulus fibrozus temel olarak kollogen yapıya sahip olmasına karşın %65-70 üzere epeyce yüksek oranda su ihtiva etmektedir.. Kuru tartısının %50-55ini kollogen lifler oluşturmakta, geriye kalanını ise keratin sulfat, kondroitin sulfat üzere proteoglikanlar ve glikoproteinler oluşturmaktadır.. Anulus fibrozusun ön tarafı daha kalın ve besbelli olduğu halde art tarafı daha incedir.

NUKLEUS PULPOZUS:

Ortada yer alan nukleus pulpozus visköz bir sıvı kıvamında olup, jelatinöz matriks içine gömülmüş olan gevşek, narin ince kollojen liflerden meydana gelmiştir. Nukleus pulpozus anulus fibrozusun tam ortasında yeralmayıp 1/3 art kısmına yakın yerleşmiştir. Disk alanının %40-50sini ihtiva eder. Nukleusun ihtiva ettiği lifler jelatinöz matriks içinde merkezde dağınık periferde ise oblik biçimde dizilmiş olup, bu diziliş biçiminin nukleusun işlevinde değerli bir role sahip olduğu düşünülmektedir. nukleus pulpozusun ihtiva ettiği su ölçüsü anulus fibrozusun ihtiva ettiğinden daha fazla olup genç yaşlarda %88 iken, bu ölçü ileri yaşlarda %65 düzeylerine kadar düşmektedir. İhtiva ettiği kollogen, tip II olup kuru tartısının lakin %20-30 unu oluşturmaktadır proteoglikanlar (kondroitin 6 ve 4 sülfat, keratin sulfat) ve hyaluronik asit nukleusta bulunan öbür unsurlardır. . Yaşla ve eklem dejenerasyonuyla oranları değişir.

İntervertebral disk, üstte ve altta vertebral son plaklara sıkıca bağlanan kartilajinöz lameller ihtiva eder..

Erek postürde kompresyon kuvvetinin büyük kısmı posterior anulus, fleksion postüründe ise anterior anulus tarafından taşınır. Yüksek basınç altında diskten son plaklara yanlışsız sıvı kaçışı olurken, alçak basınç altında diskteki proteoglikanlar etraftan sıvı çekerler. Lumbar fleksionda bu sıvı alışverişi daha fazla olmaktadır. Yük altında, anulus ihtiva ettiği sıvının %11ini nukleus ise %8ini kaybederken içindeki Na ve K üzere su tutucu elektrolitlerin konsantrasyonunun artmasıyla disk uzun müddet basınç altında kalsa bile geriye kalan sıvıyı tutarak basınca karşı koyabilir. Disk basınç ortadan kalkar kalkmaz kaybettiği sıvıyı tekrar geri emer. Nukleus ihtiva ettiği suyun 8 misli sıvıyı absorbe etme yeteneğine sahiptir.

LUMBAR BÖLGE LİGAMENTLERİ

Lumbar bölge vertebral korpusların ön ve ardında yer alan epey kuvvetli iki ligamente sahiptir.

Anterior longitüdinal ligament vertebra korpuslarının ön yüzünü örten ve anulus fibrozus lifleri ile yakın ilgi içinde olan epeyce sağlam ve geniş bir ligamenttir. Anterior longitüdinal ligament lumbar ekstansiyonu kısıtlayıcı bir işleve sahiptir.

Lumbar bölgeyi çok ekstansiynunu maniler ve böylelikle ön intervertebral disk aralığının genişlemesinin engellenmesine, art intervertebral disk arlığının daralmasına ve dolayısıyle bu bölgede yer alan faset eklem yüzlerinin birbiri üzerine binerek zorlanmalarını frenler. Lumbosakral açının dolayısıyle lumbar lordozun arttığı durumlarda bu tablo ortaya çıkmaktadır. Bilhassa iliopsoas kasının kısa oluşu, kalça ekstansörlerinin yahut abdominal kasların gereğince güçlü olmaması pelvisin üst rotasyonunun, öbür bir deyişle posterior pelvik tiltin tam yapılamamasına neden olur ki buda lumbar lordozun artması demektir. Lumbar bölge stabilizasyonunda rol oynayan en kıymetli ligamenttir.

Posterior longitüdinal ligament ise vertebra cisimlerinin art yüzünü örten ve bunlara epeyce sıkı halde yapışan bir ligament olup intervertebral disk düzeylerinde anulus fibrozus lifleri ile birleşmek üzere her iki yana gerçek bir açılanma gösterir.. Bu ligamentin disk düzeylerinde iki yana hakikat ilerleyen bir açılanma göstermesi geriden diske verdiği dayanağın azalması demektir. Bu disk hernilerinin en değerli anatomik nedenlerinden birisidir. Bu ligamentin disk herniasyonunun meydana gelmesinde oynadığı rollerden biride L1 seviyesindenitibaren genişliğin gitgide azalması ve L5-S1 düzeyinde bu genişliğin yarıya inmesidir.

Lateral ligament ise anterior ve posterior longitüdinal ligamentler ortasında yer alan ve intervertebral disklere sıkıca bağlanan öbür bir ligament olup lateral fleksionlar üzerinde kısıtlayıcı tesiri vardır.

Ligamentum flavum ise spinal kanalın ardında laminalar ortasında yer alan yanlara hakikat intervertebral foramenlere kadar uzanan epeyce esnek bir ligamenttir. Bu esneklik içerdiği yüksek orandaki elastinden kaynaklanmaktadır Üstteki laminanın alt ön yüzüne alttaki laminanın ise üst art yüzüne yapışan ligament böylelikle spinal kanalın art yüzünde nöral yapıları koruyan epey esnek bir duvar oluşturur.

Ortada interspinöz ligament liflleri ile yakın alaka içindedir. Yanlara hakikat geniş bir yelpaze oluşturan bu ligament faset eklemi alttan desteklediği üzere, bu eklemin ön yüzünde de eklem kapsülü olarak misyon yapar. Lumbar hiperfleksion üzerinde frenleyici tesiri olup elastik yapısından ötürü tekrar olağan postüre dönmede yardımcı rol oynar. Lakin ligamentin bu işlevinden çok tüm lumbar bölge hareketlerinde spinal kanalın art yüzünde yumuşak bir ortam oluşturarak buradaki nöral yapıları koruduğu belirtilmiştir.

Transvers çıkıntılar ortasında yer alan intertransvers
ligamentler, spinöz çıkıntılar ortasında uzanan interspinöz ve spinöz çıkıntıları üstten örterek ilerleyen supraspinatus ligamentler beraberce çalışarak bilhassa bu bölgede oluşan makaslama kuvvetine karşı kıymetli bir direnç oluştururlar.

Bilhassa supraspinatıus ligamentinin oluşturduğu tansiyon vertebralar üzerine gelen kayma kuvvetinin azaltılmasında hayli kıymetlidir Lumbar fleksiondan ekstansiona gelirken son 45 dereceye kadar anatomik yapılar gergin ligamentler sayesinde korunmaktadır. Lakin lumbar lordozun erken ortaya çıkması bu yapılar üzerindeki ligament dayanağının kaybına , dolayısıyle ekstansör kasların daha uzun vadeli çalışmasına yolaçar.

LUMBAR BÖLGENİN KAN DEVERANI

Bu bölgenin beslenmesi direk aortadan olmaktadır. Aortun gerisinden çıkan dört çift lumbar arter birinci dört vertebrayı, orta sakral arterden gelen beşinci çift ise beşinci lumbar vertebrayı besler. Sakrum ise superior medial ve hipogastrik arter tarafından beslenir. Posterior sakral foramenden çıkan bu arterler tıpkı vakitte distal lumbar bölge kaslarının beslenmesinden sorumludur.

Kapakçıklara sahip olmayan venöz sistem aldığı kanı vena kava inferiora boşaltır. İnternal ve eksternal anterior ve posterior venöz dolanım ortasında hayli yaygın anastomozlar vardır. Kapak sisteminin olmaması pelvis ile lumbosakral bölge ortasındaki venöz deveranın epeyce yakın alaka içinde olmasına neden olur ki buda pelvik bölgeden lumbosakral bölgeye metastazları kolaylaştırmaktadır..

Doğumda direk kan damarları yoluyla beslenen disk, üçüncü dekada hakikat bu damarların tıkanmasıyla kartilajinöz son plaklardan diffüzyon yolu ile beslenir. Lumbar fleksion hareketi intervertebral disklerin beslenmesinde epey değerlidir.

LUMBAR BÖLGE KASLARI

Bu bölgenin kaslarını örten lumbodorsal fasya; üstte kostalara, aşağıda sakruma, yanlarda latissimus dorsi ve transversus abdominis kaslarının fasyalarına, ortada ise spinöz çıkıntılara bağlanmışlardır.

1-Ekstansörler:

-Fasyanın altında multisegmental bir dizilim gösteren erektör spina kasları yer almaktadır. Bu kaslar sakrum, iliak kemik, lumbar spinöz çıkıntı ve supraspinöz ligamente sıkıca bağlanmışlardır.Lumbar bölgede en önemli üç kolon oluştururlar.

En dışta iliokostalis (lateral band), ortada longissimus (orta band), en içte spinalis (medial band). Bu kasların vazifesi luımbar bölgeyi ekstansiyona ve lateral fleksiyona getirmektir.

-Erektör spina kaslarının altında transvers spina kasları yer almaktadır

2-Fleksörler: rektus abdominalis, transversus abdominalis, internal ve eksternal abdominal oblik kaslardır.

3-Lateral fleksörler: Kuadratus lumborum internal ve eksternal abdominal oblik kaslardır.

4-Rotatorlar. İnternal ve eksternal abdominal oblik kaslar.

LUMBAR BÖLGENİN İNNERVASYONU

Spinal sonun ikiye ayrılmasıyla meydana gelen posterior primer rami, medial ve laterall olarak ikiye ayrılır.

.Faset eklemlerinin innervasyonundan medial kısım sorumludur.. Her bir faset eklemi birbirine komşu iki medial kısım tarafından innerve edilir. Paraspinal kaslar medial kol tarafından , deri innervasyonu ise lateral kısım tarafından sağlanmaktadır. Multifidus, intertransversalis, interspinöz kaslar, interspinöz ligament, ligamentum flavum, spinöz çıkıntılar, lamina ve lumbodorsal fasya, posterior primer rami tarafından innerve edilmektedir.

Lumbar omurganın kıymetli duyusal innervasyonu sinuvertebral hudut (Luschka’nın rekürren siniri) tarafından sağlanmaktadır. Sinuvertebral hudut, spinal hudut anterior ve posterior olarak ikiye ayrılmadan evvel ondan ayrılır. İlgili segmentteki sempatik gangliondan gelen sempatik lifleride bünyesine katarak intervertebral kanal yoluyla spinal kanala giren hudut; pedikül ve posterior longitüdinal ligament civarında inen, çıkan ve transvers kollara ayrılır. Herbir hudut kolu karşıdan gelen simetrik kısımlarla yaygın anastomoza sahiptir. Posterior longitüdinal ligament, anulus fibrozusun art dış lifleri, anterior dura mater, posterior vertebral periost ve lateral resessuslar sinuvertebral hudut tarafından innerve olurlar.

Posterior anulus fibrozusta posterior longitüdinal ligament ile ilişkili olan hudut sonlanmaları tespit edilmiş olup diskin öbür kısımlarında hudut sonlanmalarına rastlanmamıştır. . Ağrının kaynağı annulustur ve bu çok güçlü paravertebral sempatik zincirle taşınmaktadır

Nukleus pulpozus ve anulusun nukleusa bakan ve iç kısmında hudut sonlanması yoktur.

Yorum bırakın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir