Parkinson hastalığı ve hareket bozuklukları

İstemsiz hareket bozuklukları, ekstra piramidal sistemin genetik, doğumsal yahut sonradan ortaya çıkan bozuklukları sonucunda gelişen hastalıklardır. Bu bozukluklar, stabil ve düzgün bir seyir izleyebildiği üzere, Parkinson hastalığında olduğu üzere progressif ve dejeneratif de olabilir. Hastaların çoğunlukla birinci teşhis ve tedavilerini aldıkları yer nöroloji klinikleridir. Cerrahi tedavi çoklukla, hastalığın orta yahut ileri devrinde medikal tedavinin yetersiz kaldığı durumlarda gündeme gelmektedir; ve bu periyotta hastalar bilhassa bu alanda çalışan nöroşirürji (beyin cerrahisi) kısımlarına sevk edilirler. Cerrahi tedavi usulleri, bilhassa Parkinson Hastalığı ve tremor’da (titreme) daha bariz olmak üzere, çabucak her tipten istemsiz hareket bozukluğunda az ya da çok tesirli olabilmektedir. Bununla birlikte, her hastanın başka farklı kıymetlendirilerek cerrahiye hazırlanması sonuçlar açısından büyük değer taşımaktadır.

Parkinson hastalığı ve öbür hareket bozuklukları 1950’li yıllara kadar tedavisi mümkün olmayan hastalıklardı. Bu hastalıkların tedavisindeki birinci faal ve düşük riskli cerrahi yaklaşımlar stereotaktik nöroşirürjinin geliştiği yıllarda başlamıştır. Bu periyottan sonra, Parkinson hastalığı ve öbür hareket bozuklukları medikal olduğu kadar, birer cerrahi hastalık olarak da ele alınmıştır. 1940-1970 ortasındaki devirde tüm Dünya’da yaklaşık olarak 40 000 hastada stereotaktik talamotomi, kampotomi ve pallidotomi üzere cerrahi teknikler aktiflikle uygulanmıştır. Bu devirde şimdi bu cins hastalıkların ilaçla tedavisinin olmadığını; ve yalnızca cerrahi tedavi uygulandığını vurgulamakta fayda bulunmaktadır.

Dünya’daki gelişmelere uygun olarak, Türkiye’de de Parkinson hastalığının cerrahi tedavisi 1960’ların başında İstanbul, Ankara ve İzmir’de birtakım kliniklerde başlar. Münasebetiyle Türkiye’de Parkinson hastalığının aktif cerrahi tedavisi yeni bir yol değildir; 45 yılı aşkın bir müddettir kimi kliniklerde muvaffakiyetle uygulanmaktadır. 1968 yılında levo-dopa’nın bulunması Parkinson hastalığının cerrahi tedavisinde süreksiz olarak sayıca azalmaya yol açmıştır. Bununla birlikte, vakit içinde, ilaç ve medikal tedavi usulleriyle gereğince tedavi imkanı bulamayan kıymetli bir hasta kümesinin ortaya çıkması, cerrahi tedavi sistemlerini tekrar sık kullanılır hale getirmiş; bu sistemlerin teknik olarak daha da geliştirilmesine yol açmıştır.

Parkinson hastalığının tedavisinde, subtalamik nukleus, talamus ve pallidum üzere derin beyin yapılarına yönelik olarak uygulanan esas iki küme stereotaktik cerrahi formül vardır: bunlar, (1) talamotomi, pallidotomi’de olduğu üzere hareket bozukluğuna yol açan merkezlerde radyofrekans ile lezyon (harabiyet) yapılması ve (2) nörostimulasyon temelli uygulamalardır. Bu yolların herbiri uygun hasta kümelerinde kullanılabilmektedir. Parkinson hastalığı ve hareket bozukluğu cerrahisindeki son 10 yıldaki en büyük gelişme, halk ortasında “beyin pili” olarak bilinen nörostimulatör uygulamalarıyla yaşanmıştır. Nörostimulasyon sistemleri, kalıcı lezyon oluşturulmaması, tesirin ayarlanabilir olması ve bilateral (iki taraflı) uygulanabilmesi üzere nedenlerle giderek daha fazla hastada kullanılmaktadır. Bununla birlikte, talamotomi, kampotomi ve pallidotomi üzere lezyon temelli uygulamaların seçilmiş hasta kümelerinde hala yeri vardır. Parkinson hastalığında kullanılan cerrahi ve medikal tedavi usulleri hastalığın ilerlemesini tam olarak durdurmaz ve hastalığın bilinen küratif, kesin bir tedavi formülü bulunmamaktadır. Bu tedaviler hastalarda semptomatik (bulgulara yönelik) denetim sağlarlar; bununla birlikte bu denetim hastalarda uzun vadeli rahatlama sağlayabilir.

Parkinson hastalığı ve hareket bozukluklarının tedavisindeki muvaffakiyet oranı gerçek endikasyon koyulmasına bağlıdır ve yeterli sonuçlar fakat nöroloji ve nöroşirürji (beyin cerrahisi) kısımlarının yaptığı bir grup çalışmasıyla alınabilir. Nöroloji uzmanları hastalığın teşhis ve medikal tedavisinde olduğu kadar, cerrahi tedavisinde de kritik ve çok kıymetli bir rol oynamaktadırlar. Cerrahi tedavi hastalığın orta yahut ileri periyodunda gündeme gelmektedir. Bu nedenle hastayı takip eden nöroloji uzmanının hastayı cerrahi tedaviye sevketmesi gereken devri düzgün değerlendirmesi gerekmektedir. Bu değerlendirmenin yeterli yapılabilmesi gayesiyle, gerek Türk Nöroloji Derneği, gerekse Parkinson Hastalığı Derneği üyelerinin eğitimi için son 10 yılda büyük uğraş harcamışlardır.

Cerrahi kararının alınmasında, hastaların pre-operatif ve post-operatif değerlendirilmelerinde, bilhassa hareket bozuklukları ve Parkinson hastalığı üzerinde çalışan nöroloji uzmanlarının büyük katkısı olmaktadır. Kendi uygulamalarımızda, cerrahi adayı tüm hastalar nöroloji ve nöroşirürji uzmanlarının katıldığı, aylık toplanan bir hareket bozukluğu kurulunda kıymetlendirilmektedir. Hastaların, pre-operatif ve post-operatif değerlendirmesi (skorlanması, görüntü kaydı ..vb) tek bir nöroloji uzmanınca yapılmaktadır. Bunun cerrahi muvaffakiyet ve takip açısından büyük bedel taşıdığı ve uygulamanın yapıldığı öbür merkezlerde de model oluşturabileceğini düşünüyoruz.

Parkinson hastalığının ve öteki hareket bozukluklarının cerrahi tedavisi, Türkiye’de, en önemli Ankara, İstanbul ve İzmir’de olmak üzere, gerek birtakım Üniversite hastanelerinde, gerekse kimi özel hastanelerde rutin ve sık olarak yapılmaktadır. Bu tip bir cerrahi uygulamanın özel bir cerrahi tecrübe ve teknik altyapı gerektirmesi nedeniyle bu merkezlerin sayısı çok değildir. Nörostimulasyon uygulamasındaki en büyük sorun nörostimulatörlerin yüksek maliyetli tıbbi gereçler olmasıdır. Bu materyallerin masrafları uygun resmi konsey raporlarının düzenlenmesi sonucunda, SGK, Emekli Sandığı, SSK ve Bağkur üzere kamusal sıhhat ödeme kurumlarınca büsbütün yahut kısmen ödenebilmektedir. Bu da tedavi masraflarını bariz ölçüde azaltabilmektedir. Bununla birlikte, nörostimulatör masraflarının resmi kurumlar yahut sigorta kurumlarınca karşılanması, Türkiye’de olduğu üzere tüm Dünya’da problemli bir durumdur; ülkelerin mali siyaset, devir ve zenginlikleriyle alakalı olarak değişiklik göstermektedir.

Sonuç olarak, cerrahi tedavi formülleri, Parkinson hastalığı ve öteki hareket bozukluklarında, tecrübeli merkezlerde yapıldığında epey tesirli ve düşük riskli uygulamalardır. Tedavideki muvaffakiyet oranı, bilhassa bu hususta, üst-uzmanlık alanı olarak çalışan nöroloji ve nöroşirürji kısımlarının ortak çalışmasına bağlıdır; resmi kurumların, bilhassa nörostimulatörlerin ödenmesi konusunda kolay uygulanabilir önemli bir protokolünün hala olmaması, Parkinson hastalarının cerrahi tedavisi konusundaki en büyük zorluktur.

Prof. Dr. Ali Savaş
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nöroşirürji Anabilim Kısmı

Yorum bırakın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir