Santral sinir sistemi travmaları

Ülkemizde hayli sık rastlanan trafik kazalarının pek birçoklarında önemli santral hudut sistemi travmaları meydana gelmektedir. Dünyanın pek çok ülkesinde de travma, çocuklarda, adölesanlarda ve genç erişkinlerde ölümlere ve sakatlıklara yolaçan sebeplerin başında gelir. Kazaların büyük kısmını oluşturan motorlu araç kazaları, düşmeler ve darplar sonucunda beyin, omurilik ve bunların destekleyici yapılarında önemli yaralanmalar ortaya çıkabilir.

Baş Travmaları

Baş Derisi Yaralanması:

Baş derisi yaralanması çabucak tedavi edilmezse, kanamaya ve sonrasında şoka neden olabilir. Kanama çoklukla baş derisine basınçlı pansuman ya da klemp konulmasıyla denetim altına alınabilir. Baş derisindeki kesiler, mümkün olan en kısa vakitte kapatılmalıdır. Çökme kırıklarını yahut delici kafatası yaralanmalarını örten baş derisi laserasyonları ameliyathanede temizlenmeli ve kapatılmalıdır. Kolay baş derisi kesileri, galea ve cilt katmanlarının yaklaştırılmasına itina gösterilerek, temizlenmeli çokça yıkanmalı ve primer olarak kapatılmalıdır. Galea katmanı düzgün kapatılırsa, harika bir kanama denetimi sağlanır. Baş derisi avülziyonları tipik olarak periost dışındaki öbür tüm katmanları kapsar. Şayet avülziyon küçük çaptaysa, yara kenarlarını primer olarak kapatmak ekseriyetle muvaffakiyetle sonuçlanır. Büyük skalp avülzyonlarında kopan dokular yanlışsız halde koruma edildiği ve ameliyat gecikmediği takdirde mikroşirürjikal teknik uygulayarak, kopan kesimin dikilmesi, tercih edilen metodtur.
Yaralı baş derisi canlılığını kaybettiği lakin periost katmanının intakt olduğu olgularda greftler ile defekt kapatılabilir. Bu üzere durumlarda periost ameliyat öncesi nemli tutulmalıdır. Dış kemik tabula kanlanmasını periosteal katman vasıtasıyla karşıladığından, periostun bulunmadığı yahut disseke olduğu bir durumda, tamir daha güçtür. Her türlü baş derisi kesilerinin bir beyin cerahı tarafından kıymetlendirilmesi uygundur.

Kafatası Kırıkları

Kafatası kırıkları; kırığın üzerindeki derinin sağlam olmasına (kapalı kırık) yahut yırtılmış olmasına (açık yahut compound kırık), tek bir kırık hatttının olmasına (lineer kırık), tek bir odaktan yayılan birçok kırık çizgisi bulunmasına (stellate kırık), ya da modüllü (comminuted kırık) ve/veya kırık çizgisi kenarlarının etraf sağlam kemiklerin düzeyinin altına inmiş olmasına (çökme-depresse kırık) yahut olmamasına (non-depresse kırık) nazaran sınıflandırılır.
Kolay kafatası kırıkları (lineer, stellate yahut kesimli non depresse) hiçbir özel tedavi gerektirmezler. Buna rağmen, bunlar arteria meningia media yahut dural venöz sinüsler üzere kafatası içindeki vasküler kanalları çaprazlarlarsa potansiyel tehlike oluştururlar. Bu yapılar yırtılırlarsa, epidural yahut subdural bir hematom oluşabilir. Havayla temas halinde olması nedeniyle nazal sinüsler ya da mastoid hava hücrelerine uzanmış olan kolay kafatası kırıkları da “açık kırık” olarak tanımlanır.
Çökme kırıkları, içeri gerçek batan kemik modüllerin kaldırılması için çoğunlukla cerrahi müdahale gerekir. Hiçbir nörolojik bulgu yoksa ve kırık kapalıysa, elektif kaidelerde cerrahi uygulanabilir. Ameliyat sırasında dura incelenmeli ve gerekirse tamir edilmelidir.
Açık kafatası kırıkları da cerrahi müdahale gerektirir. Lineer ya da stellate non-depresse açık kırıklar büsbütün temizlendikten sonra basitçe kapatılarak tedavi edilebilir. Alttaki kemikte önemli biçimde yaralanma olan birleşik açık kırıklar tesirli bir debridmanın gerçekleştirilebileceği ameliyathanede onarılmalıdır. Dura yırtıklarının gözden kaçmaması için dura dikkatlice incelenmelidir. Dura yırtıkları, enfeksiyon riskini azaltmak ve BOS sızıntısını önlemek için primer olarak yahut fascia greftleriyle kapatılmalıdır. Alttaki dura ve/veya beyin dokusunun daha güzel görülmesinin gerekli olabileceği göz önüne alınarak, açık çökme kırıkları ameliyathanede kraniotomi için hazırlıklar tamamlandıktan sonra temizlenmeli ve kaldırılmalıdır.
Kural kırıklarında göz etrafında (rakun gözleri belirtisi) yahut kulak ardında (yarasa belirtisi) morarma görülebilir. Bu klinik belirtiler daha sıklıkla ön fossa ve orta fossa kırıklarında izlenir. Bu tip kırıklarda, kranial sonların çıkış delikleri baş tabanında yer aldığı için izole kranial hudut lezyonları görülebilir. Fasial hudut sıklıkla laserasyon yahut ödeme bağlı olarak baş kuralı kırıklarından en çok etkilenen sinirdir. Fasial hudut lezyonlarının büyük kısmı resen düzelir ve rastgele bir tedavi gerektirmez. Başka yandan, fasial sonun tam kesileri çoklukla cerrahi olarak explore edilirler, fakat cerrahinin zamanlaması tartışmalıdır.
Rinore yahut otorenin yani burundan ve kulaktan beyin sıvısı gelmesi eşlik ettiği olguların tedavi edilmesi beklenir. Travmatik BOS sızıntıları, tipik olarak birinci 7 ile 10 gün içinde durur. Lakin bu tedavinin kesinlikle beyin cerrahi kliniğinde nezaret altında yapılması gerekmektedir.

Beyin Laserasyonu ( ezilmesi):

Beyin laserasyonu, başa alınan bir darbeye bağlı olarak deceleration, acceleration, rotasyon ya da bunların birleşimi sonucunda meydana gelir. Birinci darbe sırasında, primer hasarı oluşturan nöronal ve aksonal yırtıklar meydana gelebilir. İntrakranial hematom, beyin ödemi, hipoksi, hipotansiyon, hidrosefalus ya da endokrin bozukluklar üzere, daha sonra ortaya çıkan rastgele bir komplikasyon, sekonder hasarı oluşturur.
Hafif şiddetteki baş travmasına çoklukla primer beyin hasarı eşlik etmez ve nörolojik defisitler ekseriyetle süreksiz şuur kaybıyla sonludur (concussion). Öteki taraftan orta ve önemli baş travmalarında, tipik olarak reversible ya da irreversible nörolojik defisitler görülebilir. Dahası, bu derecedeki bir travmaya ekseriyetle sekonder beyin hasarı da eşlik eder.
Birincil hasara yol açan darbeler intraparankimal kapillerleri, yüzeyel subdural köprü venlerini, yahut epidural arter ve venleri yırtacak kadar şiddetli olabilir ve sonuçta kan extravaze olarak hematom oluşabilir. Vazodilatasyon ve kan-beyin bariyerinin bozulması sonucunda beyin ödemi görülebilir. Hipotansiyon ve hipoksiden kaynaklanan iskemi, hücre vefatı ve sitotoksik ödeme yol açabilir. BOS’un kanla karışması, BOS emiliminin bozulmasına ve hidrosefaliye neden olabilir. Uygunsuz Antidiuretik hormonun salınımı yahut diabetes insipidius, sıvı ve elektrolit istikrarını bozarak serebral ödemi daha da ağırlaştırabilir. Başka farklı ya da birlikte, bu değişiklikler, ICP’nin yükselmesiyle sonuçlanabilir.
Yükselen ICP serebral perfüzyon basıncını (CPP) azaltarak ikincil bir beyin hasarında rol oynar..
Intrakranial hipertansiyon baş travmalarında prognozu etkileyen en kıymetli faktörlerden biridir. Bu nedenle, serebral perfüzyon basıncı düştüğü vakit beyinde sekonder yaralanmayı önlemek için agresif tedavi uygulanması zaruridir. Şayet mümkünse kaza yerinde, hava yolu denetimi ve hiperventilasyon kullanılarak erken müdahale yapılmalıdır.
Süratli klinik kıymetlendirme temeldir. Her ne kadar reaksiyon vermeyen ve koopere olmayan hastalarda kapsamlı bir nörolojik kıymetlendirme güç olsada travmalı hastalarda belirli birtakım özellikler kritik ehemmiyet taşır.
Başağrısı, letarji, ya da fokal nörolojik defisit görülmeyen hastalarda baş travması sonucu sekonder bir komplikasyon gelişmesi pek mümkün değildir. Asemptomatik hastada görüntüleme incelemeleri genelde uygulanmaz. Buna karşı fokal nörolojik defisit olsun yahut olmasın semptomatik hastalarda BT (bilgisayarlı tomografi) tetkiki ya
pılmalıdır.

Omurilik Yaralanması

Travmatik omurilik hasarı, omurga kırıkları, kırıklı çıkıkları, evvelden dar kanalı olan olgularda hiperekstansiyon, intervertebral disk malzemesinin kanal içine herniasyonu, ve ateşli silah ya da bıçaklanma üzere delici yaralanmalardan kaynaklanabilir. Nörolojik defisitler hafif ve süreksiz olabileceği üzere önemli ve kalıcı da olabilir. Koma gelişsin yahut gelişmesin, baş travmalı ve multiple travmalı tüm olgularda omurga kırığından ve omurilik yaralanmasından şüphelenilmelidir. Başlangıçta omurganın stabil olmadığını varsayarak, dikkatli bir muayene ve tanısal incelemeler yapılıncaya dek hastayı düz bir yerde, sert bir boyunlukla immobil tutmak en güzelidir.
Omurga yahut omurilik zedelenmelerinde klinik bulgular; omurlarda hassaslık, ekstremitelerde kuvvet kaybı, uyuşma yahut parestezi, teneffüs bozukluğu ve hipotansiyonu içerir. Spinal hudut köklerinin tutulumu ise ilgili myotom ve dermatomda motor ve duyu kaybı ile karakterize radikulopati biçiminde kendini gösterir .Omurilik tutulumu ise gelişen myelopatiye bağlı değişik ve çeşitli klinik bulgular verebilir.
Tam bir lezyon tipik olarak motor ve duyu işlevlerinin yaralanma düzeyinin altında büsbütün kaybedilmesi halinde görülür ve, omuriliğin anatomik ya da fizyolojik tam kesisinin bir göstergesidir. Akut kesiler lezyon düzeyinin altında arefleksia, flaksidite, anestezi ve otonomik paralizi ile karakterizedir. T5’in üzerindeki kesilerin hepsinde, sempatik vasküler tonusun kaybına bağlı gelişen arterial hipotansiyon değişmez bir bulgudur.
Omuriliğin inkomplet lezyonları yaralanma düzeyinin altında ipsilateral motor işlev ve pozisyon/vibrasyon duyusunun kaybıyla bir arada, karşı beden yarısında ağrı ve ısı duyusunun kaybı formunda kendini açıkça muhakkak eden Brown Sequard sendromuna neden olabilir. Anatomik olarak bu durum, cordun yarı kesisi ile açıklanır. Santral cord sendromu üst ekstremitelerde iki taraflı motor işlev ve ağrı ve ısı duyusunun kaybı ile alt ekstremitelerde bu işlevlerin nispi olarak korunması ile karakterizedir. Tipik olarak üst ekstremitelerin distali daha önemli formda etkilenir, zira kortikospinal ve spinotalamik sistemlerin en medial kısımları bu bölgelerin liflerini taşır. Santral cord sendromu, kırık olsun olmasın, servikal hiperekstansiyon yaralanmasını takiben sıkça görülür. Anterior spinal arter sendromu; lezyon düzeyinin altında, durum vibrasyon yüzeyel dokunma duyuları korunurken, iki taraflı motor işlev ve ağrı ve ısı duyusunun kaybını içerir. Bu inkomplet lezyon, anterior spinal arterin zedelenmesi sonucu bu arterinin beslediği spinal kord bölgesindeki iskemiye bağlı olarak çift taraflı anterior ve lateral kolonları tesirler. Anterior spinal arter sendromunun en yaygın nedeni akut gelişen servikal disk hernisidir.
Lomber spinal travma sonucunda cauda equina basısı belirtileri ve bulguları ortaya çıkabilir. Çeşitli şiddetlerde birçok lumbosakral radiokulopatiler kendini gösterebilir. Alt ekstremitelerde motor, duyu ve refleks işlevleri etkilenebilir. Çeşitli derecelerde kuvvet kaybı, duyu kaybı (tutulan köklerin spesifik dağlımındaki alanlarda bütün modaliteler) ve reflekslerde kayıp ya da azalma ortaya çıkar. Önemli hasarlarda detrusor adalesi paralizisinden kaynaklanan mesane distansiyonu, anal sifinkterde flaksidite ve perineal duyu kaybı yaygındır.
Gastrik distansiyon ile birlikte ileus yaygın olarak görülür, nasogastrik drenaj gerektirir. Emsal olarak, mesane distansiyonu, mesane ve pelvis tabanındaki kasların flaks olması nedeniyle görülür. Mesanenin boşaltılması, kalbe venöz dönüşü bozarak sistemik hipotansiyonun artmasına neden olabilecek inferior vena cava ve pelvik venlerde önemli basınç oluşturan çok distansiyonu engelleyecektir.
Omurilik yaralanması T5 düzeyinin üzerindeyse, kan basıncı ekseriyetle düşüktür. Bu venöz göllenmenin artmasına ve venöz dönüşün azalmasına yol açan sempatetik hudut sisteminin denervasyonuna neden olur.
Taşikardi, hipotansiyona karşı telafi edici yaygın bir karşılıktır, lakin servikal spinal kord hasar gördüğü ve kalbin sempatik inputu kaybolduğunda bradikarda kaçınılmazdır. Hasta semptomatik olmadıkça ya da myokardial enfarktüs ya da yaşı yahut öteki zayıf düşürücü hastalıklar nedeniyle felç riski taşımadıkça bu tip bradikardiye tedavi gerekmez.
Hasta birkez hemodinamik dengeyi sağladığında omurga grafileri kuraldır, ancak hasta sırt tahtası üzerinde sert boyun yakalığı içinde hareketsiz durmalıdır. Servikotorasik kontağın yeterli görüntülendiğinden emin olarak, standart grafiler çekilir .Koma halinde ve/veya birden fazla travması olan önemli halde yaralanmış hastaların omurgasının tamamını gösteren uygun, net bir sineması çekilmelidir. Kırık bölgeleri BT ile hem aksial hem de sagittal manzaraların ikisi de kullanılarak daha detaylı incelenebilir. BT yahut düz grafiler sonucunda hiçbir anormallik bulunmazsa ve nörolojik defisit spinal kordda düzey gösterir biçimde mevcutsa, travmatik intervertebral disk hernisi ya da spinal epidural hematom üzere öteki nedenleri belirlemede BT sonrası myelografi yahut MRG kullanılmalıdır.

Tedavinin maksatları omur dizilimini düzeltmek, hasar görmemiş nöral dokuyu korumak, hasar görmüş sinirsel dokuyu onarmak ve omurlarda kalıcı bir stabilizasyon sağlamaktır. Rastgele bir kırığın yahut kaymanın düzeltilmesi ve sabitlenmesi bu gayelerde önceliği almak zorundadır.
Servikal bölgede dizilim bozukluğu nötral konumda iskelet traksiyonu ile çabucak hemen her vakit düzeltilebilir. Yanlışsız dizilimden emin olmak için sık sık grafiler çekilir.

Thorakal ve lomber omur kırığı olan hastalarda birinci olarak stabilizasyon ile tedaviye başlanır. Stabilizasyon servikal fraktürlere kıyasla çok sıkı değildir, ama prensip olarak birebirdir. Bükme, germe, yana eğme ve rotasyonal hareketlerden sakınılırken hastalar hareket ettirilmeden yatakta düz bir halde tutulur. Tipik olarak nörolojik hasarlarıyla ilgili daha az sistemik komplikasyonları vardır fakat tekrar de nörolojik güzelleşmeyi sağlamak için uyanık olunması gereklidir.
Omurilik hasarı olan hastalarda erken cerrahi uygulama endikasyonları şunlardır: kapalı sistemlerle kâfi oranda düzeltilemeyen kırıklı/çıkık olguları; inkomplet lezyonu olan hastada nörolojik bozulma; myelografi ya da MRG ile gösterilen kanal içi kitle lezyonunun neden olduğu önemli omurilik basısı ve BOS sızıntısı olan yahut olmayan penetre bir yaralanma. Açık yaralanma, örneğin bıçaklanmalar ve ateşli silah yaralanmalarında tam bir kord hasarı olsa da olmasa da yara temizlenmeli ve kapatılmalıdır. Omurgayı stabilize etmek için erken ameliyat yapılması haklı bir nedendir. Zira bu, erken hareket ve rehabilitasyon imkanı sağlar. Omurga hasarının tabiatına ve instabilitenin derecesine bağlı olarak ya anterior ya da posterior yaklaşım uygulanabilir.
Kapalı redüksiyon başarılıysa ve kırık stabil ise kâfi güzelleşmeden emin olmak için en az 3 ay eksternal immobilizasyon gereklidir.
Cerrahi redüksiyon ve/veya stabilizasyonun zarurî olduğu durumlarda da yeniden eksternal immobilizasyon endikedir. Anterior ve posterior metal plaklama uygulamalarından sonra, sert boyun yakalığının kâfi olabilir .Thorakal ve Lomber bölgede ise tekrar en az 3 ay boyunca çoklukla plastik beden ceketi ya da plastik alçı tespiti gereklidir. Düz grafiler düzgünleşme müddeti boyunca omurga dizilimi ve füzyon derecesini takipte kullanılır.
Kazadan çabucak sonra spinal kordun rastgele bir işlevi korunmuş durumdaysa kord ve omurga ikincil hasardan etkilenmediği takdirde çoklukla kimi işlevler geri kazanılır. Komplet kord lezyonu olan olgularda nadiren lezyon düzeyinin
altındaki işlevler geri döner. Bu olgular için rehabilitasyon kendi bakımları ve mesleksel ahenkleri doğrultusunda uygulanmaktadır Cilt bakımı ve tekrarlayan idrar yolları enfeksiyonlarıyla ilgili uzun vadeli sorunlar erken vefat sebepleridir.

Yorum bırakın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir