Dehb ve tourette bozukluğu serotonin/dopamin

Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) çok hareketlilik, kısa dikkat müddeti ve ataklıkla (yetersiz dürtü kontrolü) karakterize bir bozukluktur. DEHB çocuk ve ergen ruh sıhhati ve hastalıkları kısımlarına yapılan müracaatların en sık nedenlerinden biridir. Okul öncesi çocuklukta başlayıp yetişkin hayatta da değişik bulgularla seyredebilen süreğen bir bozukluktur. Tedavi edilmediği takdirde, belirtileri çocuğun eğitim ve yaşantısının çabucak her alanını olumsuz etkilemekte, ağır ruhsal, toplumsal ve okul meseleleri ortaya çıkmaktadır.

Son 30 yıla kadar DEHB güzel tanımlanmamış, son üç dekadda bu bahisteki bilimsel bildirilerde ağır artış olmuştur. I. Dünya savaşında ensafalitis laterjika salgınından sonra, bir kısım çocuk ve ergenlerde çok hareketlilik, uyum bozukluğu, öğrenme zahmeti, dürtü kontrol problemleri ve agresyonla karekterize postensefalitik davranışsal sendrom tanımlanmıştır. 1947 yılında Strauss ve arkadaşları çok hareketlilik, şaşkınlık, dürtüsellik, perseverasyon ve bilişsel yetersizliği olan çocuklarda sonradan gösterilemeyen beyin hasarı olduğunu belirtmişler ve bu durumu “Minimal Beyin Zedelenmesi Sendromu” olarak isimlendirmişlerdir. 1960’larda belirlenmiş nörolojik bozukluğu bulunmayan bu küme çocuk için “minimal beyin disfonksiyonu” tarifi kullanılmıştır.

Birinci olarak 1970’de Amerikan Psikiyatrik Bozuklukları Teşhis ve Sınıflandırması sistemi olan DSM-II’de (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) “hiperkinetik reaksiyon” tanısı yer almış. 1980’de DSM-III’de “dikkat eksikliği bozukluğu” terimi kullanılmış ve bunu hiperaktivite olan ve olmayan diye iki kümeye ayırmıştır. 1987’de DSM-III-R’da “dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu” terimi kullanılmaya başlanmıştır. 1994’de DSM-IV’de DEHB “Dikkat Eksikliği ve Yıkıcı Davranış Bozuklukları” genel başlığı altında verilmektedir. Bu küme içinde Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu, Davranım Bozukluğu, Zıt Olma-Karşı Gelme Bozukluğu ve Öteki Türlü İsimlendirilemeyen Yıkıcı Davranış Bozukluğu bulunmaktadır. Bu üç temel bozukluk dışa vurum bozuklukları olarak da tanımlanabilmektedir. DSM-IV’e nazaran DEHB’nun üç tipi vardır: 1. Dikkat eksikliğinin besbelli olduğu tip, 2. Çok hareketlilik ve dürtüselliğin besbelli olduğu tip, 3. Kombine tip .

Epidemiyoloji

DEHB, okul yaşı çocuklarının yaklaşık %3-5’inde gözlenir. Sıklık konusunda ergen ve erişkinlerdeki bilgilerin sonlu olduğu belirtilmektedir. Erkeklerde sıklığı kızlardan fazla olup, erkek/kız oranı 3-5/1 ortasında bildirilmektedir. Kızlarda DEHB’nun daha çok dikkatsizlik ve bilişsel zorluklarla seyretmesi, ataklık ve saldırgan davranış meselelerinin daha az olması nedeniyle, gözden kaçtığı ya da önemsenmediği düşünülmektedir. Erkeklerin saldırganlık, ataklık ve davranım bozukluklarını daha sık göstermeleri nedeniyle polikliniklere getirilmeleri daha sık ve erkendir.

Başlangıcı ekseriyetle 3 yaş dolaylarında olmakla birlikte, teşhis koymak için eğitim ve tahsil için gerekli olan dikkat mühleti ve ağırlaşmanın beklendiği ilkokul yılları en uygun vakittir.

Etiyoloji

DEHB nedeni bilinmeyen heterojen bir bozukluktur. Frajil-X, fetal alkol sendromu, çok düşük doğum yükü ve daha seyrek olarak da genetik kökenli tiroid bozuklukları üzere durumlar DEHB belirtileri gösterirler. Fakat böylesi olgular tüm DEHB olan çocukların çok küçük bir kısmını oluşturmaktadır. Mevzu ile ilgili araştırmalarda birtakım muhtemel sebepler ileri sürülmektedir:

a. Genetik nedenler

b. Beyin hasarı

c. Nörotransmitterler

d. Gıda-katkı unsurları ve toksik unsurlar

e. Psikososyal etkenler

a. Genetik Nedenler:

Genetik bağlantı ile bilgiler birinci kez bu çocukların yakınları ile yapılan çalışmalardan elde edilmiştir. DEHB olan çocukların birinci derecede akrabalarında bu bozukluğa 4-5 kat daha sık rastlanmaktadır. Bilhassa birinci ve ikinci derece akrabalar ile yapılan aile çalışmaları hiperaktif çocukların ailelerinde antisosyal kişilik bozukluğu, histeri, alkolizm ve unsur kullanımının daha sık olduğunu ortaya koymaktadır.

DEHB’nun genetik istikametle bağı hakkındaki birden fazla manalı bilgiler ikiz çalışmalarından elde edilmiştir. Monozigot ikizlerde dizigotlara nazaran daha fazla eş hastalanma (konkordans) nın olması ya da hiperaktif çocukların kardeşlerinde genel topluma nazaran iki kat fazla riskin olması genetik deliller olarak ileri sürülmüştür. Genetik geçişin monozigot ikizlerde %51, dizigot ikizlerde %33 kadar olduğu bilinmektedir. Evlat edinme çalışmaları da ailesel geçişi desteklemektedir.

Bu noktada bulunmuş makul bir gen yoktur, lakin araştırmalar sürmektedir. Genetik geçiş biçiminin evvelden ileri sürüldüğü üzere çok genli değil tek genli olduğu düşünülmektedir. Birçok çalışmada prefrontal korteks ve bazal ganglionlar üzerinde tesirli olan birkaç gendeki mutasyonun DEHB’na yol açtığı ileri sürülmektedir. Birtakım çalışmalarda dopamin reseptörlerini ve taşıyıcılarını kodlayan genlere işaret edilmektedir. Bu genler prefrontal bölge ve bazal ganglionlarda çok faaldir. Dopamin reseptör genlerindeki mutasyonlar sonucunda dopamin reseptörleri dopamine daha az hassas hale getirmektedir. Aykırısı olarak dopamin taşıyıcı genlerin mutasyonu sonucunda; az taşıyıcı salgılanmaktadır. DEHB olan çocuklar olmayanlara oranla daha sık olasılıkla dopamin taşıyıcı gen DAT1’de bilhassa bir varyasyona sahiptirler. Misal olarak dopamin reseptör gen D4‘deki bir varyantın DEHB olan çocuklarda daha yaygın olduğu bulunmuştur.

DEHB ve Tourette bozukluğu olan çocuklar ve aileleri ile yapılan bir çalışmada genetik geçişin serotonin metabolizmasıyla ilgili gen ile yarı resesif yarı dominant olarak gerçekleşebileceği ileri sürülmüştür.

b. Beyin Hasarı:

Hastalık tanımlandığından beri bu çocuklarda perinatal devirde zımnî ya da açık minimal derecede santral sistemi hasarı olduğu belirtilmektedir. Bu hasara yol açan toksik, metabolik, mekanik ve sirkülasyonla ilgili nedenler olabileceği üzere, erken bebeklik devrinde SSS’ni etkileyen enfeksiyonlar da kelam konusu olabilir. Prematüre doğum oranın da sık olduğu ve prenatal devirde gelişmekte olan hudut sistemine fizikî hasarın bulunduğu bildirilmiştir. Silik nörolojik belirtiler ve birlikte kimi öğrenme bozukluklarının olması, özgün olmayan EEG bozukluklarının ve epilepsinin gelişme mümkünlüğünün olağandan daha fazla olması beyin hasarını ispatlar niteliktedir.

Nörofizyoloji ve Beyin Görüntüleme Çalışmaları:

Çocukların kıymetli bir kısmında SSS’ de yapısal hasara ait bir belirti yoktur. Geçen 10 yılda yapılan görüntüleme çalışmalarında DEHB olan bireylerin beyin bölgelerinin fonksiyonel bozukluğu olabileceğine işaret eden bulgular elde edilmiştir. Bu çalışmalarda prefrontal korteks, beyincik ve beyefendisinin derinindeki hudut hücre kümelerinin oluşturduğu bazal ganglionlardan en az ikisinin tutulduğu ileri sürülmektedir. Yapılan çalışmalarda sağ prefrontal korteks ve iki bazal ganglionun (nukleus kaudatus ve globus pallidum) DEHB olan çocuklarda olağandan manalı derecede daha küçük olarak bulunmuştur. Öteki bir çalışmada ise beyinciğin vermis bölgesi DEHB olan çocuklarda daha küçük bulunmuştur.

Bu bulgular DEHB’nda frontal lob gelişiminde ve fonksiyonunda bir bozukluğun olabileceği kuramını desteklemektedir. DEHB’nda temel eksikliğin yansıların engellemesindeki zorluk olduğu, bunun da prefrontal korteksin dorsoleteral kısmının dışı ile bağlı olabileceği bildirilmektedir
. SPECT (Tek Foton Emisyon Tomografisi) çalışmalarında sitratumda bölgesel kan akımında azalma, duyu ve motor bölgelerinde ise artma görülmüştür. PET (Pozitron Emisyon Tomografisi) çalışmalarında DEHB olan çocukların frontal loblarında beyin kan akımında ve metabolik süratte azalmanın olduğu gözlenmiştir. Bozukluğun nörofizyolojik nedenleri ile ilgili olarak SSS’nin gelişiminde gecikme ya da aksamalar olabileceği üzerinde durulmaktadır. Ayrıyeten frontal lobun daha alt merkezleri baskılayıcı tesirinin bozulduğu ya da olmadığı ve retiküler aktive edici sistemin (RAS) dikkat merkezi üzerindeki tesirinin azalmasından kelam edilmektedir.

Bu görüntüleme sonuçlarında dikkati çeken nokta; DEHB olan çocuklarda boyut olarak küçük olarak belirtilen bölgelerin birçok dikkati düzenleyen alanlardır. Sağ prefrontal korteks, bir davranışın hazırlanmasında, ilgisiz uyaranların süzgeçten geçirilmesinde, kendinin ve vaktin farkında olmanın gelişmesinde rol oynar. Kaudat çekirdek ve globus pallidus kortekste oluşturulan daha dikkatli dizaynlara otomatik reaksiyonlar oluşmasına mani olur ve korteksin çeşitli bölgeleri ortasında nörolojik girdileri koordine eder. Vermis bölgesinin rolü tam olarak açık değildir. Ancak birinci çalışmalarda motivasyonu düzenlemede rolü olabileceği ileri sürülmektedir.

Yürütücü Fonksiyonlar:

Sonuçta DEHB’nda merkezi eksiklikler sonucu davranışsal engellenmede ve self-kontrolde bozulmalar olmaktadır. Self-kontrol, bir olaya karşı başlangıç motor yansıları (belki duygusal) engelleme (baskılama) yahut geciktirme kapasitesidir. Self-kontrol rastgele bir vazifedeki muvaffakiyet için temeldir. Birçok çocuk büyüdükçe yürütücü fonksiyonlar diye isimlendirilen mental aktiviteler kazanır. Bu fonksiyonlar gayeden uzaklaşmayı önler, emelleri hatırlatır ve emele ulaşmak için gereken evreleri geçmeyi sağlar. Bir iş yahut oyunda gayesi başarmak için hedefi belirleme yetisinin olması gerekir. Hedefe ulaşmak için öngörülü olmak, hisleri denetlemek ve motivasyon temeldir. Bir kişi fikir ve dürtülerini denetim edemedikçe bu fonksiyonlardan hiçbirini başarılı bir halde yerine getiremez. Küçük yaşlarda yürütücü fonksiyonlar dışsal olarak kazanılmaktadır. Çocuk yapması gereken bir vazifesi hatırlarken yahut sorun çözerken kendi kendine sesli konuşabilir. Lakin büyüdükçe bu içselleşir, bireye has hal alır ve bunun öbürleri tarafından anlaşılması zorlaşır. DEHB olan çocuklarda bu yürütücü fonksiyonların yerine getirilmesi için gerekli olan düzenlemeler eksiktir.

Yürütücü fonksiyonlar 4 mental aktiflik halinde gruplandırılır: bunlardan biri işleyen yahut çalışan bellek (working memory) dir. Bu rastgele bir misyon yahut çalışma sırasında bilgileri zihinde tutmadır. Böylesine bir hatırlama vaktinde ve emele uygun davranış için çok kıymetlidir. Bunun sonucunda karmaşık ve yeni davranışlarından sonuç çıkarma, öngörü, hazırlık ve taklit sağlanır. DEHB olan çocuklarda bütün bunlar bozulmuştur.

Kendine yönelik konuşmanın (self–directed speech) içselleştirilmesi öteki bir yürütücü fonksiyondur. Altı yaş öncesinde birçok çocuk bir vazifesi yerine getirirken yahut bir sorunu çözerken nasıl yapılacağını kendi kendine hatırlatmak için sesli konuşur. Örneğin, “Kitabımı nereye koydum?” “Oh, sıranın altına koymuştum”.gibi. İlköğretimin başlarında bu özel konuşma duyulmayacak formda mırıltı stilindedir ve ekseriyetle 10 yaşına kadar kaybolur. İçselleştirilmiş, kendine yönelik konuşma bireye kendini yansıtmasını sağlar; kuralları ve yönergeleri takip edebilmek için, sorun tahlilinin bir formu olarak kendini sorgulamayı kullanarak ve evvelki kuralları anlayarak sonuç çıkarılır. Yapılan bir çalışmada kendine yönelik konuşmanın içselleştirilmesinin DEHB olan çocuklarda geciktiği bildirilmiştir.

Üçüncü yürütücü mental fonksiyon; hislerin denetimi, motivasyon ve uyanıklık durumunu içermektedir. Son yürütücü fonksiyon ise yine yapılandırma (reconstitution) dır. Gözlenen davranışın kesimlere ayrılması ve yeni etkinliklerde bu modüllerin bir ortaya getirilmesidir. Yine yapılandırma insanlara akıcılık, esneklik ve yaratıcılık sağlar. Böylelikle kişi gerekli bütünbasamakları aşarak maksada ulaşır. Yapılan çalışmalar DEHB olan çocukların öteki çocuklara oranla daha az yine yapılandırma yetisine sahip olduğuna işaret etmektedir.

Uyarılma seviyesini belirleyen çalışmalarda, örneğin galvanik deri uyarımları ya da uyarılmış potansiyel ile, bu çocukların uyarılma eşiğinin altındaki uyaranlara karşılık vermeye eğilimleri oldukları belirlenmiştir.

c. Nörotransmitterler:

Tedavide kullanılan ilaçların tesirlerinden yola çıkarak nörotransmitterler de irdelenmektedir. En sık kullanılan ilaçlar olan amfetaminler hem dopamin hem de norepinefrini etkilediğinden her iki sistemde de fonksiyon bozukluğu olabileceği ileri sürülmüştür. Birden fazla çalışmalarda DEHB’nda dopamini ve olasılıkla norepinefrinin BOS’da düşük seviyede dolanımı ve reseptör hassaslığı olduğu belirtilmektedir.

Dopamin beyefendisinin özgün bölgelerinden salınır. Bilhassa duygulanım ve davranışla ilgili başka nöronların aktivitilerini inhibe (etkinliklerini baskılar) eder yahut düzenler. Dopamin reseptörleri belirli nöronların yüzeyinde yerleşmiştir. Dopamin bildirisi öbür nöronun reseptörüne bağlanarak iletir.

Son vakitlerde serotonin düşüklüğü ile ilgili bildiriler de mevcuttur.

d. Besin ve Katkı Hususları:

Her ne kadar boya unsurları ve koruyucular üzere besin katkı unsurlarının, şekerlerin ya da kurşunun bu bozukluğa neden olabileceği öne sürülse de bunlarla ilgili bilimsel deliller yoktur.

e. Psikososyal etmenler:

Bozukluğun gelişiminde temel bir tesirden çok hazırlayıcı ve ortaya çıkışını hızlandırıcı tesirlerden kelam edilebilir. DEHB olan çocukların sıklıkla parçalanmış ailelerden geldiği, anne-babanın daima geçimsizliği ve anne-babada psikiyatrik bozukluklar ile tek ya da birinci çocuk olma oranının denetimlerden daha fazla olduğu bildirilmektedir. Yetiştirme yurtlarındaki çocukların dikkat müddetlerinin kısa olduğu ve çok hareketli oldukları gözlenmiştir. Bu belirtiler uzun periyodik duygusal yoksunluktan kaynaklanmakta ve çocuğun evlat edinilmesi üzere durumun düzelmesiyle ortadan kalkmaktadır.

Genel olarak DEHB’nda biyolojik ve psikososyal etkenlerin birlikte rol oynadığı düşünülmektedir.

DEHB için Risk Etkenleri

• Annenin gebelik öncesi ya da gebelik sırasında:

• tıbbi durum

• duygusal problemler

• sigara içme

• alkol alma

• doğum komplikasyonları

• Çocuğun hikayesi:

• orta derecede baş travması (belirgin ilişki)

• anne sütü alma müddetinin az olması

• gelişmede gecikme

• öfke nöbetleri

• enürezis

• tikler

• düşük doğum tartısı

Klinik Özellikleri

DEHB’na ait belirtiler değişik yaşlarda farklı manzaralar stantlar. Elde edilen bilgilerin birden fazla ilkokul çocuklarına ilişkindir. Daha küçük ve daha büyüklere yönelik datalar azdır. Lakin anne-babalar, emekleme yıllarında bile çocuğun kurulmuş motor üzere sağa sola hareket ettiğini tabir ederler. Hatta birtakım anneler çocuklarının anne karnında bile çok hareketli olduğunu belirtirler.

DEHB’nun temel özelliği dikkati vermede ve sürdürmede zahmet, emsal gelişim seviyesindeki çocuklara oranla çok hareketlilik ve ataklıktır.

“Dikkat eksikliği”, bir bahse ağırlaşmada zahmet, verilen vazifeleri tamamlayama, hudutlu dikkat vakti ve dikkat dağınıklığı belirtileri ile kendini gösterir. Bu bozuk
luğu olan çocuklar detaylara karşı dikkat eksikliği gösterir, okul ve öteki ödevlerinde birçok yanlışlar yaparlar. Çalışmalarını plansız, sistemsiz ve karmakarışık bir biçimde sürdürürler. Oyun ve gibisi etkinliklerde dikkatlerini uzun mühlet toplayamazlar, başladıkları işleri tamamlamakta zorlanırlar. Güya akılları öteki yerdedir ya da söylenenleri dinlemiyor ya da duymuyor görünümü verirler.

Sıklıkla tamamlanmamış bir aktiflikten başkasına geçerler. Kendilerine verilen okul ödevi ya da rastgele bir iş üzerinde belirtilen ve beklenilen bir biçimde çalışılamaz; ödevlerini bitiremezler. Bu çocuklar muhakkak bir zihinsel gayret gerektiren iş ve misyonlardan (ev ödevleri, yazı vs.) kaçınırlar ve bu üzere etkinliklerde yer almaya karşı isteksizdirler. Ödevlerini yaparken uzun müddet sandalyede oturamazlar.

Anne-babalarının zoruyla bir müddet derslerinin başında otursalar bile kalem, silgi ve kalemtıraş üzere objelerle oynarlar. Dikkatleri ilgisiz uyaranlarla çarçabuk dağılabilir. Oburlarının dikkatini çelmeyen bir ses yahut bir imaj onların ilgisini anında çeker. Çalışma biçimleri dağınık ve düzensizdir. Sıklıkla eşyalarını ve okul araç ve gereçlerini bir yerde unutur yahut kaybedebilirler. Günlük etkinliklerde sıklıkla unutkandırlar. Diğerlerini dinlemezler, konuşamaya yoğunlaşamazlar ve oyunların ya da aktifliklerin kurallarını izleyemezler.

“Hiperaktivite”, yerinde rahat duramama ya da oturduğu yerde bile kıpırdanıp durma, gerektiği vakitlerde yerinde oturamama, uygunsuz ortamlarda koşuşturma ya da eşyalara tırmanma, “motor takılmış gibi” daima hareket halinde olma üslubunda kendini gösterir. Bu çocuklar, ihtarları dinlemeden, durmak yorulmak bilmeden birbiri gerisine hareket ederler. Sınıf öğretmenleri bu üzere çocukların sık ayağa kalkmalarından, sağa sola sataşmalarından ve arkadaşlarına laf yetiştirmelerinden yakınabilir. Koltukların üzerinden atlamaları ve dolaplara tırmanmaları nedeniyle “düz duvara tırmanma” tabiri bu çocuklar için uygundur. Öbür çocuklardan daha fazla tehlikeli ve kaza yaratan durumlara girerler. Çok hareketli ve atak oldukları için tehlikeyi çabucak kavrayamaya bilirler. Çok konuşurlar ve sessiz olunması gereken etkinlikler sırasında gürültü yaparlar.

“İmpulsivite”, bir davranışın sonucunu düşünmeksizin harekete geçme ile kendisini gösteren ataklıktır. Dürtüsellik (impulsivite) kendini sabırsızlık, soru tamamlamadan yanıtını verme eğilimi, sırasını beklemede zahmet, diğerlerinin konuşmasının yahut işinin ortasına girme halinde kendini gösterir.

Okula başladıklarında bu çocukları bekleyen bir çok zahmet vardır. Çocuğun sırasında oturmaması, dikkatini bir mevzu üzerinde yoğunlaştıramaması, algılama bozukluğu ve sakarlığı onun daima azarlanmasına, eleştirilmesine ve uyarılmasına yol açar. Ek olarak arkadaşlık kurmada ve sürdürmede yaşadıkları zorluklar onu daha içe kapanık, yalnız, öfkeli, küskün ve oyun bozan yapabilir. Bu da karşı gelme ve davranım bozukluğu üzere ek teşhislerin konulması için uygun yer hazırlar.

Bu çocuklar algıladıklarını örgütlemede zahmet çekerler. “b, d, p” harflerini birden fazla sefer karıştırırlar. Zira bunların her biri çeşitli döndürmelerle bir başkası olabilir. Bu karışıklık, geometrik desenlerin kopya edilmesinde de kendini gösterir.

Görsel algılama bozukluğunun bir öbür formu, pozisyon örgütlenmesindeki aksamalarla kendini gösterir. Bu çocuklar çoklukla sağını solunu karıştırırlar.

Derinlik algısındaki problemler, görsel algı bozukluklarının öteki bir tarafıdır. Bu cins meseleleri olan çocuklar aralıkları yanlış varsayım eder, eşyalara çarpar. Bu yüzden anne-babalar çocuklarının sakar olmasından sıklıkla yakınırlar.

İnce motor uyum bozukluğu çivi çakma, çatal bıçak kullanma, yazı yazma, fotoğraf yapma üzere etkinliklerde çok barizdir. Çocuğun eli hiçbir vakit kanıları kadar uygun ya da süratli çalışmaz. Sıklıkla iki seçim vardır: ya çok yavaş yazacak ve ödevleri vaktinde bitiremeyecek ya da çabuk yazıp birçok kusur yapacaktır. Bu çocukların defterleri düzensizdir. Harf ve hece atlamaları, harflerin zıt yazılması ve yarım bırakılmış sayfalar defterlerin en besbelli özellikleridir.

Kıymetlendirme, Teşhis Koyma ve Ayırıcı Teşhis

DEHB klinik bir teşhistir; tanıyı katılaştırmaya yönelik rastgele bir laboratuvar tetkiki yahut özgün bir test yoktur. Klinisyenin teşhis araçları aile ve çocuk ile yapılan görüşmeler, klinik müşahede, fizik ve nörolojik muayene, davranış kıymetlendirme ölçekleri ve bilişsel testlerdir. Kantitatif EEG’nin (Q-EEG) bozukluğun dikkat eksikliği ve hiperaktivite alt tiplerini belirlemede yardımcı olabileceği bildirilmektedir. Değerlendirmede ebeveynler, öğretmenler ve öteki özel şahıslardan ölçekler yardımı ile de bilgi toplanır.

DSM-IV’e nazaran çok hareketliliğin ve dürtüselliğin bariz olduğu tipin tanısı için hiperaktivite-dürtüsellik listesindeki 9 semptomdan 6’sının, dikkat eksikliğinin besbelli olduğu tipin tanısı için ise dikkatsizlik listesindeki 9 semptomdan 6’sının karşılanması gerekir. Ayrıyeten semptomların 7 yaşından evvel başlaması ve teşhis için gözlenen belirtilerin konut ve okul üzere iki ortamda bulunması gerekir.

Okul öncesi devirde en zorluk çekilen ayırt edici teşhis sorunu olağan çocukların hareketliliği ile DEHB olanların ayırt edilmesidir. Pek çok anne-baba çocuklarını dikkatsiz ve çok hareketli olarak tanımlar. Gerçek DEHB olan çocukların bu yakınmaları süreğendir. Bu çocuklar her vakit ve her yerde gibisi tıpta davranışlarda bulunurlar.

Dikkat eksikliği dışında okuma ya da matematik beceriksizliğine bağlı olarak ortaya çıkabilen değişik tiplerdeki öğrenme bozuklukları da DEHB’ndan ayırt edilmelidir. DEHB’ndan ayrılması gereken değerli bir teşhis da ahenk bozukluğudur (adjusment disorder). Ahenk bozukluğunda müddet çoklukla altı aydan kısadır ve ortaya çıkış ömrün daha geç dönemlerindedir.

Anksiyete bozuklukları ve depresyon da çok hareketliliğe ve dikkatin kolay dağılmasına neden olabilir. Lakin anksiyete ve depresyonun kendine has belirtileri vardır.

Absans nöbetler DEHB’na eşlik edebildiğinden ya da DEHB’na benzeri belirtiler sergileyebildiğinden ayırıcı teşhiste göz önünde bulundurulmalıdır.

Teşhis Binişmeleri (komorbidite)

Bir çocuğun en az bir yahut birden çok öteki bozukluklar için öngörülen teşhis ölçütlerini karşılıyor olması formunda söz edilen komorbidite (tanı binişmesi, eşlik eden bozukluk ya da eş hastalanma) DEHB’da sıkça gözlenir. DEHB, karşı olma-karşı gelme bozukluğu (KGB) ve davranım bozukluğu (DB) ile yüksek oranda birliktelik gösterir. Ailesinde antisosyal kişilik bozukluğu, alkolizm ya da histeri üzere bir ruhsal sorunu olmayan çocuklarda ekseriyetle davranım problemlerinin görülmediği, ailesinde bu çeşit bozukluklar olan çocukların DEHB’nun yanı sıra davranım meseleleri da sergilediği bildirilmektedir.

Komorbidite gözlenen bozukluklar:

1. Davranım bozukluğu (%30-50)

2. Karşı gelme bozukluğu (%50)

3. Mental retardasyon

4. Otizm

5. Tourette sendromu (DEHB olanların %20’si tik bozukluğuna, tik bozukluklarının ise %40-60’ı DEHB’na sahiptir).

6. Fragil-X (%73’inde DEHB gözlenir)

7. Öğrenme bozuklukları

Tedavi

DEHB’nun tedavisinde psikososyal ve tıbbi teşebbüsleri içeren çok istikametli tedavi (multi-modal) yaklaşımları kelam mevzusudur:

• Tıbbi tedavi

• Anne-baba eğitimi

• Bilişsel-davranışsal tedaviler

• Özel eğitim
programları

• Diyetin düzenlenmesi

İlaç Tedavisi:

Sıklıkla iki ana küme ilaç DEHB’nun tedavisinde kullanılır:

• Psikostimulanlar

• Antidepresanlar

DEHB’ de kullanılan Psikostimulanlar:

• Metilfenidat (Ritalin). Türkiye’de vardır.

• Dekstroamfetamin (Dexedrine)

• Pemolin (Cylert)

• ADDERALL (metilfenidat ile dekstroamfetamin kombinasyonu)

DEHB’ de kullanılan Antidepresanlar:

• İmipramin (Tofranil). Türkiye’de vardır.

• Desipramin (Norpramin)

• Buproprion (Wellbutrin)

Psikostimulanlar DEHB’nun tedavisinde, ABD’de en sık kullanılan ilaçlardır. Metilfenidat (MPH) ise en sık kullanılan stimulan ilaçtır. Şu anda Türkiye’de yalnız MPH mevcuttur ve denetime tabi kırmızı çizgili reçeteye yazılabilir. Psikostimulanlar katekolamin olmayan sempatomimetikler olarak da isimlendirilir. Adrenerjik reseptörler üzerine direkt (dopamin yahut norepinefrin gibi) ve indirekt agonistler olarak misyon yaparlar.

Psikostimulanların DEHB semptomlarını azaltması, dopamin salınımına neden olmasına ve presinaptik uçlarda dopaminin geri alınımı bloke etmesine bağlanmaktadır. MPH’ın bağlanması en fazla sitriatumda olup sodyum konsantrasyonuna bağlıdır.

MPH tablet formundadır ve ağızdan alındıktan sonra süratle emilir. Besinler emilimi artırır. MPH kan-beyin pürüzünü kolaylıkla geçer. MPH plazma proteinlerine bağlanmadığından ve yağ dokusunda depolanmadığından süratli metabolize edilir. Standart tablet kullanıldığında, plazmadaki doruk bedeline 2 saatte, bu bedelin yarısına ise (yarılanma ömrü) 3-4 saatte ulaşır. MPH’ın tesiri ağızdan alınmasından 30 dakika sonra başlar. Standart sabah ve öğle dozları ile okulda sakin, olağan ve olgun davranma mühleti sunmaktadır. Tavsiye edilen günlük dozu 0.3-1 mg/kg’ dır.

Psikostimulanların yan tesirleri adrenerjik agonistlerde olduğu üzere, müspet adrenerjik agonistik tesirlere bağlıdır. Bu yan tesirler uykusuzluk, kilo kaybı, iştah azalması, çarpıntı, sersemlik, baş ağrısı, disfori, kaygı hissi ve vazomotor bozukluklardır. Bu yan tesirlerin bir birçok, kısa periyodik olarak ilacın dozunu azaltma ile ortadan kalkar. “Davranış rebound”u olarak bilinen yan tesire, okul gününün sonunda psikostimulan yoksunluğu yaşayan çocuklarda rastlanır. Bu üzere çocuklarda akşam üzeri irritabilite, gevezelik, tedaviye uyumsuzluk, eksitabilite, hiperaktivite ve uykusuzluk, en son alınan dozdan 5-15 saat sonra tespit edilir. Bu davranışsal belirtiler, temel yakınmaların abartılmış biçimidir. 2 yıl ve daha uzun müddet MPH kullananlarda uzunluk uzama suratlarında yavaşlama görülmüştür. Lakin yapılan kimi çalışmalarda bu türlü bir durum kanıtlanmamıştır. İkinci yıldan sonra bu yavaşlatıcı tesire tolerans geliştiği saptanmıştır. MPH’a tolerans, çoklukla tedavi müddeti 1 yılı geçerse, ortaya çıkabilir. Tedavi cevabındaki bu azalma, öbür bir psikostimulana geçmekle düzeltilebilir.

Spesifik doz ayarlaması: Birinci ilaç verilmeden evvel uzunluk, kilo, kan basıncı, kalp suratı ve tam kan sayımı elimizde olmalıdır. Psikostimulanların tesiri birbirine yakın olmasına karşın, güvenirliği yüksek olduğundan MPH birinci seçilecek ilaç olmalıdır.

MPH’a, 3 gün müddetle sabah 8.00’de 5 mg’lık tek dozla başlanır; daha sonraki 3 günde öğle saatine 5 mg’lik bir doz daha eklenir; bundan sonraki 3 günde ise sabah 8.00’de 10 mg ve öğlen 5 mg verilir; en sonunda doz sabah 10 mg ve öğle 10 mg’a çıkılıp, en az 2 hafta mühletle tıpkı halde devam edilir. İştah kesici tesirinin en az seviyede kalması için ya yemekle ya da yemek sonrası alınması âlâ olur. İlaç tatilleri (hafta sonlarında, yaz tatilinde yahut okul sonrası zamanlarda) çocuğun durumuna nazaran karar verilir.

Ortalama günlük doz MPH için 10-80 mg, dekstroamfetamin için 5-40 mg, pemolin için 20-60 mg’dır.

Okul çocuklarının yaklaşık %25’i psikostimulanlara cevap vermez. Türkiye’de trisiklik antidepresanlar (TSA) en az MPH sıklığında kullanılmaktadır. TSA kümesinde Türkiye’de en sık kullanılan ilaç imipramindir. İmipramin kullanımında kardiotoksisite riski nedeniyle EKG izlemi gerekir. Çocuklarda imipramin dozu 5mg/kg/gün ile sınırlanmıştır.

Bilişsel- Davranışsal Terapiler:

Bu yaklaşımla tedavi sonucunda daha çok impuls denetimi, daha uzun düşünerek harekete geçme ve motor hareketliliğin uygun bir biçimde gerçekleşmesi sağlanır.

Bu çocuklara misyonlar planlanırken yapması gerekenler küçük kesimlere bölünmeli ve basamaklar haline getirilmelidir. Ayrıyeten vazifenin her basamağı için ek vakit eklenmelidir. Örneğin20 dakika ders çalışma ve 10 dakika mola üzere.

Anne-Baba Eğitimi:

Bu eğitiminde DEHB hakkında ve çocuğa tavırlar konusunda ailenin bilgilendirilmesi amaçlanır. Burada anne ve babalara çocuklarına uygun disiplin ve dengeli davranılması öğretilir. Çoklu hoşgörülü yahut çok cezalandırıcı üsluptaki yaklaşımlardan kaçınmalıdır.

Prognoz (Gidiş)

Geçmişte halk ortasında ve tıbbi etraflarda DEHB’nun yaş ilerledikçe resen azalarak ergenlik periyodunda güzelleştiğine inanılırdı. Halbuki son vakitlerde yapılan izlem çalışmalarında bunun hakikat olmadığı, bu bozukluğun gidişinin farklı şahıslarda farklı seyirler gösterdiği görülmüştür. Bozuklukta 3 farklı gidişten kelam edilmektedir:

1. Belirtilerin kaybolması: DEHB olan çocukların %30’unu oluşturur. Genç erişkinliğin erken periyodunda belirtilerin kaybolduğu kümedir.

2. Belirtilerin sürmesi : DEHB olanların yaklaşık %40’ında gözlenir. Belirtiler çeşitli toplumsal ve duygusal zahmetlerle erişkin periyotta de sürer.

3. Gelişimsel bozulma: DEHB olan %30 çocukta gözlenir. DEHB bulgularıın yanı sıra alkolizm, unsur kullanımı ve antisosyal kişilik bozukluğu üzere psikopatolojilerin eklendiği kümedir. Bu makûs gidişin en güçlü belirleyicisi çocukluk devrinde DEHB’na komorbid olarak DB’nun binişikliği ve aile içi zahmetlerin ve aksiliklerin olmasıdır.

Hiperaktivite yaşla birlikte azalmakta, lakin dikkatsizlik ve dürtü kontrol meseleleri kalıcı olabilmektedir. Ekseriyetle birinci kaybolan çok hareketlilik, en son kaybolan ise dikkat eksikliğidir. Remisyonun 12 yaşından evvel seyrek olduğu, ekseriyetle 12 ile 20 yaşlar ortasında görüldüğü bildirilmektedir. Lakin olguların değerli bir kısmında bozukluk kısmi remisyona girmekte ve duygu-durum bozuklukları ile antisosyal ve öteki kişilik bozukluklarının ortaya çıkışı kolaylaşmaktadır. Öğrenme problemleri sıklıkla sürmektedir.

g. Uygulama: Yumuşak nörolojik belirtilerin öğrencilerle test edilmesi.

ğ. Özet: (3 Dakika)

DEHB çok hareketlilik, kısa dikkat müddeti ve ataklıkla karakterize bir bozukluktur. Erkeklerde sık gözlenir. Karşı gelme bozukluğu, davranım bozukluğu ve öğrenme bozuklukları sıklıkla birlikte bulunur. Tedavide en faal olan ilaç psikostimulanlardır.

Nükleus kaudatus, putamen, globus pallidus, nükleus subtalamikus ve substantia nigra oluşur. Bazal ganglionlarana işlevi talamusdan geçenlifler aracılığıyla, motor korteksietkilemektir. Bazalganglionların emeli hareketin planlanması ve eşgüdüm halinde yapılmasıdır. Ayrıyeten bazal ganglionların duygulanım ve bilişsel fonksiyonlardanda sorumludur.

Nükleus

Nükleus kaudatus ve putamen’in birlikte oluşturduğu yapıya striatum denir. Bazal ganglionlar motor merkezlerin işlevlerine yardımcı olur. Bazal ganglionların girişi Striatum, çıkışı substansia nigra ve globus pallidustur.

Subtalamik nükleus lezyonunda ballismus olur. Tek taraflı olursa lezyonun karşı tarafından olur ve buna hemiballismus
denir, irade dışı kasılmalardır.

Corpus striatum lezyonunda atetozis oluşur. Distoni ve Huntington koresi bu kısımla ilgili bozukluklardır. Huntington koresinde striatumdaki kolinerjik ve GABA erjik liflerde dejenerasyon vardır.

Substantia nigra lezyonları parkinsona neden olur. Substantia nigradan, striatuma dopaminerjik lifler gitmektedir. Parkinson hastalığında nigrostriatal yolda dejenerasyon vardır. Parkinson hastalığı rijidite, hipokinezi ve tremorla (hap yapar, para sayar tipi) karakterizedir.

NOT:

Trinukleotid Tekrar Sendromları

Fragil X:

Ailesel zeka geriliği,

karakteristik yüz görünümü(Uzun yüz, kepçe kulak),

konuşma ve davranış buzuklukları ile seyreder.

Globus Pallidus

The structure indicated is the globus pallidus.

The globus pallidus is a subcortical structure located within the cerebral hemispheres, and is a major component of the basal ganglia.

The basal ganglia are a group of subcortical nuclei (collection of neuronal cell bodies located within the CNS) located at the base of the forebrain. The term “basal ganglia” is a misnomer, and the name “basal nuclei” would be more appropriate, since ganglia are collections of neuronal cell bodies located within the peripheral nervous system. The basal ganglia form extensive connections with other areas of the brain and are involved mainly in the control of movement and posture.

The basal ganglia consist of the following main components:

Caudate nucleus

Putamen

Globus pallidus

Substantia nigra

Nucleus accumbens

Subthalamic nucleus

These components are grouped together as follows:

Caudate nucleus + putamen = striatum

Putamen + globus pallidus = lentiform nucleus

The globus pallidus lies medial to the putamen and consists of an internal (medial) and external (lateral) component, separated by the medial medullary lamina. The internal capsule runs medial to the lentiform nucleus. The posterior limb of the internal capsule separates the thalamus from the lentiform nucleus. The anterior limb of the internal capsule separates the putamen from the head of the caudate nucleus.

The globus pallidus is sometimes referred to as the pallidum, or the paleostriatum. The neostriatum is a term used to describe the caudate nucleus and putamen (striatum).

Learn more about the basic anatomy of the brain in this tutorial.

Beynin Lateral Yüzeyi

MSS beyin ve omurilikten meydana gelir. Beyin büsbütün kafatası tarafından çevrelenmiştir. Aşağıdaki halde tipik bir insan beyni ve bütün memelilerde ortak olarak bulunan beyin, beyincik ve beyin sapı gözükmektedir.

Beyin (Serebrum) beynin en önde bulunan en büyük kısmıdır. Üstte birinci fotoğrafta de görebileceğimiz üzere beyin ortadan sağ ve sol olmak üzere iki kısma ayrılmıştır. Genel olarak sağ beyin/lob diye tabir edeceğimiz sağ kısım bedenin sol tarafından sinyal alıp tekrar bu tarafı denetim ederken, sol beyin/lob da bedenin sağ tarafından sinyal alıp yeniden sağ tarafını denetim eder. Yani biraz daha teknik konuşursak beyin birçok vakit contralateral olarak çalışır.

Beyincik (Serabellum) çabucak beynin altında bulunur. Buraya beyincik denmesinin sebebi nitekim de ufak bir beyin üzere durmasındandır, burası da iki loba ayrılmıştır ve beyincikte nöron yoğunluğu fazladır. Beyincik birincil hareket denetim merkezidir, beyin ve omurilik ile ağır irtibatlar kurmuştur. Beynin bilakis beyinciğin sağ lobu sağ bedenin hareketi ile ilgilenirken sol lobu da sol kısmın hareketi ile ilgilenir yani ipsilateral çalışır.

Beynin Dorsal Yüzeyi

İnsan beyninin dorsal kısmının geniş serebrum kısmından oluştuğunu ve iki loba ayrıldığını demin görmüştük. Serebrumu kaldırırsak çabucak altında yatan serebellumu yani beyinciği görürüz. Beyinciğin motor denetimi için kıymetli bir bölge olduğunu söylemiştik demin. Beyinciğin orta kısmı Vermis yani orta lob olarak isimlendiriliyor.

Serebrum ve serebellumu kaldırırsak beyin sapı açığa çıkar. Burada talamusun üzerinde bulunduğu epifiz bezi melatonin salgılar, uyku ve cinsel davranışı denetim eder. Superior colliculus (colliculus latince tümsek demekmiş, superior da üst demek yani üst tümsekler diyebiliriz) gözlerden direkt irtibat alır ve göz hareketlerini denetim etme ile ilgilidir. İnferior (Alt) colliculus işitsel sistemin değerli bir kesimidir. Beyincik sapı da serabellum ile beyin sapını bağlayan akson demetidir demiştik.

Yorum bırakın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir