Dikkat eksikliği hiper aktivite tedavisi-ritalin,concerta ve benzeri ilaçların etkileri

DEB’nda kullanılan birincil psikofarmakolojik casusların merkezi hudut sistemi uyarıcıları olduğu belirtilmektedir. Bu kümenin temsilcileri, metilfenidat, dekstroamfetamin ve pemolindir. Metamfetamin ve dekstroamfetamini de içeren çok sayıda amfetanıin vardır. Fakat dekstroamfetaminler daha çok yeğlenmektedir. Metilfenidat öteki uyarıcıların tümünden daha çok kullanılmaktadır. Çocukların en az %70’i birinci denemelerinde ana ikazcılardan birine olumlu cevap vermektedir. Şayet klinisyen dekstroamfetamin, metilfenidat ya da pemolinden birini kullanıyorsa , bu ilaçlardan en az birine cevap alınma oranı %85 ile %90 ortasında değişmektedir.

İlaç vermenin temel maksadı sınıf içi davranışlarda, akademik başarıda ve verimlilikte düzgünleşme sağlamaktır. Karşı Gelme Bozukluğu, Ağır Davranım Bozukluğu ve saldırganlık ile birlikte görülen DEB’nda ilacın bu yakınmalara da âlâ geldiğine ait bilgiler vardır. Çocukla yaşıtları, ailesi, öğretmenleri ve başka değerli şahıslar ortasındaki bağlar de düzelmektedir. Buna ek olarak boş vakitlerini kıymetlendirme aktifliklerine de iştirakin arttığı belirtilmektedir. Uyarıcıların kullanımındaki ana iletinin bunun sadece “okul vakti ilacı “olmadığının vurgulanması olduğu sav edilmektedir. Uyanık olduğu tüm vakitlerde ve hafta sonlarında da kullanılma gerekliliği önerilmektedir. Kısmımızda ise genel uygulama çocuklara ilaçları okul vakitleri kullandırmak halindedir. DEB’nda kullanılan ilaçlar açısından bir tercih yapılmamaktadır. Kimi çocuklar bir ilaca daha yeterli, bir başkası ise daha makûs karşılık verebilecektir ve bu yordanamamaktadır.

Yan tesirlerin görünümü çocuktan çocuğa ve ilaçtan ilaca değişiklikler göstermektedir. Yan tesirlerin büyük kısmı vakitle ya da değişik yaklaşımlarla ortadan kalkmaktadır. Büyümenin baskılanması şayet ortaya çıkarsa ilacın dozuna bağlanmaktadır. İzleme çalışmaları, çocuğun ulaşması beklenen uzunluğu ve kilosuna gecikmeli de olsa ulaşabilmektedir. Fakat birtakım çocukların bu gelişimsel gecikmeye ahenk sağlayamadıkları görülmektedir. İlacın puberteden sonra aktifliğini kaybetmemesi ve ilaç berbata kullanımına yol açmaması rahatlatıcıdır. Lakin, kendinde ve ailesinde unsur bağımlılığı hikayesi olanlarda uyarıcı kullanımı tartışmalıdır.

Uyarıcı ilaçların tiklere tesiri çelişkili sonuçlar vermektedir. DEB tanısı alan birtakım çocuklar kliniklere vokal ya da davranışsal tiklerle başvurmaktadır. Bazen bu çocukların tikleri uyarıcıların kullanımı ile artmaktadır. Son bulgulara nazaran ilaçlara devam edilse bile bir mühlet sonra bu yakınmalar eski durumlarına dönmektedir. Şayet düzelme olmazsa, haloperidol, pimozid ya da klonidin üzere ilaçların eklenmesi yakınmaların ortadan kalkmasına yardımcı olmaktadır.

“Rebound”, kısa devir tesirli uyarıcıların kullanımından sonra davranışlarda görülen bozulmadır. Bu bozulma devri yarım saat yada daha fazla olabilir. Bu durum çocukların çok azında gözlenir. Rebound tesiri uzun periyot tesirli ilaçların kullanımıyla çözümlenebilir

Kimi hadiselerde ilacın davranış üzerindeki tesiri için gereken doz ile zihinsel süreçlerdeki düzgünleşme için gereken doz uyuşamayabilir. Bu üzere durumlarda düşük olan doz tercih edilmelidir.

1994 yılında yüzden fazla yayının gözden geçirildiği bir çalışmada 4500 ilkokul çocuğunun değerlendirildiği görülmüştür. Okul öncesi periyot çocuklarla yapılan çalışmalar çok daha azdır (yaklaşık 130 denek). Ergenlerle (yaklaşık 113 denek) ve yetişkinlerle (yaklaşık 180 denek)yapılan çalışma sayısı da çok azdır. Okul öncesi ve yetişkinlikle ilgili sonuçlar çok değişkinlik göstermektedir.

Son yıllarda DEB tedavisinde kullanılan uyarıcı olamayan ilaçlara ait bilgiler taranmıştır. Bedellendirilen ilaçlar antidepresanlar, ct2 adrenerjik reseptör blokörleri (klonidin ve guanfasin), nöroleptikler, fenfluramin, lityum ve antikonvüsanlardır. Bu bahisteki en âlâ çalışılan casusun heterosiklik antidepresanlar olduğu ileri sürülmektedir. Birtakım araştırmalar DEB olan çocukların %70’inin dezipramine 5 mg/kg dozuna kadar karşılık verdiklerini göstermektedir. Bütün heterosikliklerin hiperaktivite, dikkatsizlik, anksiyete ve depresif duygulanım üzerinde olumlu tesir yaptığı gözlenmiştir. Öğrenme üzerindeki tesirleri çok açık değildir. Ana yan tesiri kardiyovasküler sistem üzerinedir. Bilhassa aritmiye neden olduğu belirtilmektedir. Birkaç küçük çocuğun ani vefatı heterosikliklerin kullanımının yine gözden geçirilme gereğini ortaya koymuştur.

Bupropion serotonin geri alım blokörü ve trisiklik olmayan bir antidepresandır. Yan tesir profilinin olumlu olduğu belirtilmektedir. Günlük 5-6 mg/kg üç doza bölünerek uygulanması önerilmektedir.

Fluoksetin, sertralin, proksetin ve fluvoksamin üzere seçici serotonin geri alım inhibitörlerine ait bilgilerin sonlu olduğu lakin az sayıda birtakım çocuklardan olumlu sounuçlar alındığı bildirilmektedir. Son yıllarda yapılan bir çalışmada yaşları 9-17 ortasında olan DEB tanısı almış 32 deneğin %78’inde distimi üzere mood bozuklukları ve %80’inde majör depresif bozukluk olduğu görülmüştür. Devam eden metilfenidat tedavisine fluosetinin eklenmesi hastaların 30’unda besbelli düzelmeye neden olmuştur.

Monoamin oksidaz inhibitörleri çok az sayıdaki araştırmada ve çok az sayıda çocukla çalışılmıştır. Sonuçların dekstroamfetaminlere eş olduğu belirtilmektedir. Fakat muhtemel ilaç ve diyet yansıları kullanımı sınırlamaktadır.

Dikkat Eksikliği Bozukluğunda tek başına klonidin ve guanfasin kullanımına ait bilgiler sonludur. Uyarıcı ilaçlarla birlikte kullanımı DEB’na ek saldırgan/hiperaktif davranışlar boyutunda ya da tiklcr üzerinde olumlu tesir yapmaktadır. Lakin klonidin/metilfenidat kombinasyonunun üç çocukta ani vefat yaptığı belirtilmiştir. Bu bahiste ilaçların rolü bilinmemektedir. Sentetik bir uyarıcı olan fenfluraminin tesiri DEB üzerinde gösterilememiştir. Zihinsel özürlüler ve yaygın gelişimsel bozukluğu olanlarda mümkün olumlu tesirden kelam edilebileceği klinik izlemelerde belirginleşmeye başlamıştır.

Lityum, karbamazepin ve valproik asid üzere mood düzenleyicilerinDEB ‘nin ana belirtileri üzerinde olumlu tesiri gösterilememiştir.

Nöroleptiklerle evvelki yıllarda yapılan kimi çalışmalar kimi belirtilerde tesirli olduğu yolunda bulgular vermiştir. Günümüzde mümkün olumsuz yan tesirler nedeniyle kullanılmamaktadır. Fakat, uyarıcılara haloperidol ya da pimozid eklenmesi tiklerde ya da Tourette bozukluğunda faydalı olmaktadır.

(((Hiperaktivite ve dikkat eksikliği (HADE) tedavisinde 40 yıldır kullanılan uyarıcı ilaç Ritalin’in (methylphenidate) bağımlılık başta olmak üzere çeşitli olumsuz tesirleri olduğuna dair birçok araştırma ve tartışma olmasına rağmen (ref:2,3,4,5,6,7,8,10,11,14,15,16), en tehlikeli ilaçlar kategorisinde yer alan bu “kırmızı reçeteli” ilaç, hâlâ çok yaygın bir halde kullanılıyor.

Amerika, dünya nüfusunun %5’ini oluşturmasına rağmen, dünyada üretilen Ritalin’in %90’ını tüketiyor ve 1990’ların başından beri bu ilacın kullanımı %700 artmış durumda. Bağımlılıkla ilgili araştırmalar

Bu gelişmeler olurken, Ritalin’in husus bağımlılığına yol açtığıyla ilgili, bugüne kadar, laboratuvar yahut klinik şartlarında değil de gerçek ömür şartlarında yapılan tek gerçek manada uzun periyodik -boylamsal- araştırma ise, bir yıldan fazla Ritalin kullanan HADE’li çocukların, hiç Ritalin kullanmayan HADE’li çocuklara kıyasla, 20 yıl sonra, yaklaşık İKİ MİSLİ OR
ANDA KOKAİN ve SİGARA BAĞIMLISI olduklarını göstermiştir.(ref:10,11) Berkeley Kaliforniya Üniversitesi psikologları Lambert ve Hartsough’un yaptığı ve “Dikkat: Ritalin Tıpkı Kokaine Benziyor” (ref:16) başlıklı yazıda da bir cümleyle değinilen bu 1998 tarihli araştırma, çok muteber metodolojisiyle ve “bağımsız” yürütülmüş olmasıyla öne çıkmasına, münasebetiyle araştırma bulgularının yadsınamayacak kuvvetliliktedir. New York Brookhaven Ulusal Laboratuvarı’nda çalışan psikiyatrist ve beyin görüntüleme uzmanı Nora Volkow, sıvı olarak enjekte edildiğinde husus bağımlılarının Ritalin’i çok sevdiklerini saptamıştır. Kimyasal hususların tesirleriyle ilgili beyin görüntüleme konusunda alanında önde gelen bir grup olan Volkow ve meslekdaşları, yıllardır positron emission tomography (PET) ve öbür ileri teknikleri kullanarak bağımlılık yapan ilaç ve hususların beyin üzerindeki tesirini araştırıyorlar. Uzun bir listeden oluşan bulguları ortasında, tutkun (compulsive) davranışların, örneğin husus kullanımının ve çok yemek yemenin, beyinde dopamin sistemiyle alakalı olduğu da var.

Bir Paradoks Brookhavenda hayat bilimleri laboratuvarı şefi olan Volkow, bu araştırmaların bir uzantısı olarak, yasal bir uyarıcı ilacın Ritalinin bilinmeyen yanlarını ortaya çıkarmaya soyundu. HADE tedavisinde yaklaşık 40 yıldır kullanılıyor olmasına karşın, psikiyatristler ve farmakologlar ilacın nasıl ve niye tesir ettiğini hâlâ bilmiyorlar. Kimyasal olarak kokaine ve başka uyarıcılara benzeyen methylphenidate garip bir paradoks sunuyor: olağan şartlarda hareketliliği arttıran bir husus olmasına rağmen, HADEli şahıslarda, garip bir formda hareketliliği azaltıyor ve odaklanmaya yardımcı oluyor. Ancak, araştırmalar gösteriyor ki, HADEli olmayan insanların yüzde ellisi bu maddeyi aldıklarında, çok fazla kahve içmeye misal nahoş bir durum oluştuğunu söylüyorlar.

Bir basın açıklaması sırasında Volkow, metilfenidatın nasıl tesir ettiğini beyin görüntüleme tekniği yoluyla ortaya çıkarmak bende neredeyse bir takıntı haline geldi diye konuşuyordu. Bir psikiyatrist olarak ilaç hakkında hiçbir şey bilmiyor olmaktan utanıyorum, zira bu ilaç yetişkinlere değil, ağır bir biçimde çocuklara verdiğimiz bir ilaç.Bunun üzerine Volkow ve grubu, öğrenme, yemek ve cinsel alaka üzere beşere haz veren tecrübeler sırasında ödül ve motivasyon devrelerini uyaran dopamin sistemini PET taramaları ile incelemeye başladılar. Örneğin haz veren tecrübelerden bir adedini seçmek gerekirse, çukulatalı dondurmayı tatmak, basal gangliadaki hücreleri, dopamin moleküllerini salıvermek üzere tetikliyor. Bu moleküller, sinaps denen boşluklarda nöronlararası ödül devresi oluşturacak biçimde hareketleniyor. Nöronlar üzerindeki alıcılar, bu tecrübe ilgi göstermeye paha formunda çeviri edilebilecek sinyalleri aktive ederek dopamini emiyor. Sinyaller çok fazla olursa, tecrübe, nahoş ve çok uyarıcı yüklü oluyor, çok az olursa, bu kere de esnemeye, kahra ve odaklanamamaya yol açıyor.

İşte Volkow, metilfenidatın (Ritalinin) bu sinyalleri nasıl etkiliyor olduğunu bulmaya çalışıyor. Ancak Volkow, dopamin alıcılarına odaklanmak yerine, sistemin bir diğer kısmında iz sürüyor. Haz sinyalleri yollandıktan sonra, dopamin molekülleri onları üreten nöronlara geri dönüyorlar. O noktada, tıpkı vakitte auto-receptors da denilen taşıyıcılar devreye giriyor ve bir nevi elektrikli süpürge üzere çalışarak sinapsları yeni bir sirkülasyon için temizliyor.Önceki araştırmalar, kokainin, bu taşıyıcıların %50sini bloke ettiğini ve böylece sinapstaki dopamini çok bir biçimde arttırdığını ve haz hissinin tavana vurmasına sebep olduğunu göstermiştir.

Türkiye’de durum;

Sıhhatte Dönüşüm Projesinin uygulanmaya başladığı 2003 yılından günümüze ne yazıkki toplam sıhhat harcamaları kıymetli bir artış eğilimi içinde olmuştur. Gözetici ve önleyici sıhhat hizmeti anlayışı yerine büyük ölçüde dışa bağımlı olduğumuz ilaç ve tıbbi teknoloji tüketimine odaklı tedavi edici sıhhat hizmeti anlayışıı günümüzde hakim haldedir. Bunun kaçınılmaz sonucu olarak ilaç pazarımız dünyanın en süratli büyüyen pazarlarından biri haline gelmiştir.

Türkiye ise %17,2 oranındaki büyüme oranı ile dünyada ilaç pazarının en fazla büyüme gösterdiği birinci 5 ülkeden biridir. Örneğin 2003 yılında 2.491 milyar dolarlık ilaç ithalatı gerçekleştirirken, bu ölçü 2008 yılında 4.360 milyar dolara ulaşmıştır. Birebir yıllardaki ihracat ölçüleri değerlendirildiğinde ise Türkiye?nin 2003 yılındaki ilaç ihracatı 246 milyon dolar iken, 2008 yılında 421 milyon dolara artmıştır. Oransal açıdan değerlendirildiğinde çok değerli bir fark olmadığı izlenimi yaratsa da, fiyat artışı açısından değerlendirildiğinde ithalat ve ihracat ortasındaki fark katlanarak büyümektedir. Gelişmiş ülkelerdeki ithalat ve ihracat oranları değerlendirildiğinde Türkiye?nin ilaç konusundaki dışa bağımlılığı çok daha çarpıcı formda ortaya çıkmaktadır. Örneğin 2005 yılında Türkiye?de ilaç ihracatının ithalatını karşılama oranı %10?iken; Almanya?da bu oran %122, İsviçre?de %207, Fransa?da %133, İngiltere?de %141, İtalya?da %95 , İsveç?te %263 ve Danimarka?da %268?dir.

Dünya genelinde en çok kar edilen birinci 10 ilaçtan üçü antipsikotiktir. 2009 yılında ise dünyadaki toplam ilaç pazarının 820 milyar doları bulması öngörülmektedir.

Türkiye ilaç pazarının süratle büyümesinde SSK hastalarının eczanelerden ilaç alımının özgürleştirilmesinin ve SSK ilaç fabrikasının üretiminin durdurulmasının değerli bir hissesi olduğu belirtilmektedir. Bu uygulama sonrası 2005 yılında Türkiye ilaç pazarı dünyanın en büyük 10. ilaç pazarına sahip ülkesi pozisyonuna gelmiştir ve bu pazar hissesini 2009 yılında da koruyacağı öngörülmektedir.

Türkiye tüm gelişmiş ülkeleri geride bırakmaktadır. Türkiye’de 2006 yılında ilaç tüketiminin ulusal gelire oranı % 1.75?dir, bu oran ilaç tüketimde açık orta dünya önderi olan ABD’ den (% 1.5) bile yüksektir. İngiltere?de ise bu oran % 0.65?tir.

Türkiye açısından da düşünüldüğünde hudut sitemi ilaçları ilaç pazarında değerli yer işgal etmektedir. Hudut sistemi ilaçları Türkiye ilaç pazarında antibiyotik, kalp-damar sistemi ve romatizmal ilaç kümesinden sonra 4. sırada yer almaktadır. Ayrıyeten 2003-2008 yılları ortasında Türkiye?deki ilaç kümelerinin pazar hissesi değerlendirildiğinde; antibiyotik, kalp-damar sistemi ve romatizmal ilaç kümesinin pazar hissesi azalırken, hudut sistemi ilaçlarının pazar hissesinde ölçülü bir artış gözlenmektedir.

Örneğin IMS-Türkiye datalarına nazaran 2003 yılında 14 milyon 138 bin kutu antidepresan tüketilirken, bu sayı 2006 yılı datalarına nazaran 22 milyon 651 bine, 2007 yılında ise 26 milyon 246 bine çıkmıştır. Misal artış eğilimi antipsikotik ilaçlarda da görülmektedir; 2007 yılında toplam 2 milyon 616 bin 136 kutu antipsikotik tüketilirken, bu sayı 2008?de 4 milyon 11 bin 901 kutuya yükselmiştir. Psikiyatrik ilaç tüketimindeki bu kıymetli artışta ilaç sanayisinin tutundurma çalışmalarının yanı sıra, Türkiye?deki psikiyatrist sayısının yetersiz olması ve bu nedenle psikiyatrist dışındaki tabipler tarafından uygun olmayan teşhislere uygun olmayan ilaçların reçetelenmesinin de çok değerli bir hissesi vardır.

Yorum bırakın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir