Eeg

EEG NEDİR?

Elektroensefalografi (EEG), epilepsili hastaları ve kuşku oluşturan nöbet bozukluklarında hastaların beyin elektrik dalgalarının saptanması için kullanılan bir testtir. Beynin elektriksel aktivitesini ölçmek için EEG aygıtı kullanılmaktadır. Epilepside EEG’nin emeli teşhisin desteklenmesi, sınıflanması, fokal beyin lezyonunun araştırılması ve epilepsi hastalarının izlenmesidir. EEG’ de elektrod denilen kablolarla baş üzerindeki çok sayıda noktadan kayıt alınır. Kalp elektrosuna (EKG) benzetilebilir. Çok daha düşük voltajdaki akımların kaydı yapılmaya çalışıldığından teknik olarak daha itina gerektiren ve genelde daha uzun kayıt yapılan bir süreçtir.

HANGİ HASTALIKLARDA EEG İSTENİR ?

* Epilepsilerin teşhis ve takibi.

* Yaşa uygun serebral elektrik olgunlaşmanın kıymetlendirilmesi

* Psikiyatrik kimi değerlendirmeler

* Az birtakım rahatsızlıklar (SSPE, intoksikasyonlar)

EEG ÖN HAZIRLIKLARI NELERDİR ?

Başın pak olması

Saçda jöle, sprey üzere unsurların olmaması

Karnın tok olması

Üzerinde rahat bir kıyafet olması

Üzerindeki giysinin orlon, yün cinsi unsurlardan oluşmaması

EEG çekimin yapılacağı gün anestezi almamış olması gerekmektedir.

EEG NASIL UYGULANIR ?

EEG süreci Teknisyen ya da Teknikerler tarafından yapılır.

EEG Teknisyeni ya da Teknikeri tarafından yapılan süreçte, başta, saçlı deri ortasında EEG elektrodlarının yerleştirileceği noktalar uluslarası 10-20 sistemine nazaran ve tercihen ölçülerek belirlenir. Daha sonra genelde 20-25 kadar elektrod yapıştırılır. Günümüzde artık yaygınlaşmış dijital sistemlerde bulunan 32 kanaldan faydalanmak için 32 elektroda kadar rutin kayıt noktası arttırılabilir. Kayıt esnasında ise hastanın rahat bir ortamda olması ve isteğe nazaran uyku ile uyanıklık periyotlarının görülmesine çalışılır. Ekseriyetle aralıklı ışık uyaran ve süratli nefes alıp verme halinde ek aktivasyon yolları rutin olarak kullanılır.

EEG sırasında eşzamanlı görüntü kaydı yapılması da artık rutin uygulamalar ortasına girmeye başlamıştır. Burada gaye daha çok şüphelenilen birtakım hareket yahut nöbet gibisi durumlarda eşzamanlı EEG değişiklikleriyle karşılaştırıp karar verebilmektir. Ayrıyeten, bazen beklenilmediği halde karşılaşılabilecek birtakım hareketlerin EEG ile bağını netleştirmede yararlı olur.

Birinci olarak 1940’larda kullanılmaya başlanmış ve vaktinde nörolojide bir ihtilal yaratmıştır. Elektroensefalografi (EEG) ile geniş bir nöron kümesinin spontan elektriksel aktivitesindeki dalgalanmalar yüzeyden kaydedilir. Bu metot beynin yapısal özelliklerinden çok o anki işlevsel durumunu yansıtır. Bu nedenle yapısal görüntüleme tekniklerindeki (BT, MRG gibi) gelişmelere karşın hala kıymetini korumaktadır. Bilhassa yapısal inceleme usullerine yansıyan bir patolojik bulgunun olmadığı durumlarda EEG’nin ehemmiyeti daha da artmaktadır.

EEG, epilepsi teşhisinde ve epileptik hastaların takibinde klinik bulguların akabinde en kıymetli inceleme usulüdür. Ayrıyeten, ensefalopati ve ensefalitler üzere birçok beyin hastalığı için çok kıymetli bir ek araştırma formülü özelliğini taşır. Kimi özel tablolarda (örneğin birtakım yavaş virüs hastalıkları ve hepatik ensefalopati gibi) klinik teşhis için epeyce kesin ipuçları verebilir.

EEG’nin Kaydedilmesi

EEG büsbütün ağrısız ve zararsız bir inceleme formülüdür. Saçlı deriden kayıtlanan elektriksel potansiyellerin birden fazla piramidal hücrelerdeki toplam eksitatör ve inhibitör sinaptik potansiyellerin ekstrasellüler iyon akımlarıyla alakasının sonucudur. Olağanda çok zayıf olan bu elektriksel potansiyeller saçlı deri üzerine yerleştirilen elektrodlar tarafından kayıtlanır ve amflikatörlerle güçlendirilir. Elektrodların yerleştirileceği noktalar milletlerarası 10–20 sistemine nazaran belirlenir. Bu noktaların tümünden alınan kayıtlar montaj ismi verilen kontaklarla kıymetlendirilir (Şekil 1). Eski tip EEG aletlerinde o andaki kayıt kâğıda yazdırılır ve parametreleri sonradan değiştirilemez. Meğer günümüzde kullanılan dijital EEG aygıtlarının en değerli avantajı kayıt yapılan montajdan sonra başka montajlara geçilebilmesi, amplitüd ve öteki parametrelerin her olgu için ve her bulgu için yine ayarlanarak en sağlıklı bilginin sağlanmasıdır.

Form 1. Standart olarak kullanılan elektrodların uluslar ortası 10-20 sistemine nazaran yerleşimleri ve “double banana” olarak da isimlendirilen longitudinal bipolar montaj oklarla şematik olarak gösterilmiştir. Tıpkı elektrodlar kesinlikle transvers bir montaj ile ve unipolar olarak da (örneğin CZ yahut halde bulunmayan kulak elektrodlarına bağlayarak) değerlendirilmelidir.

Rutin bir EEG çekimi yaklaşık 30 dakika sürer, öncesinde elektrodların yerleşimi çok değerli bir hazırlık basamağıdır. Elektrodlar uygun unsurlarla yapıştırılarak ya da şapka formunda kauçuk bantlarla sıkıştırılarak yerleştirilir ve kimi özel pastalar ya da tuzlu su ile iletkenlikleri sağlanır. Elektrod ismi verilen bu metal parçacıklar ince bir telle EEG aygıtına bağlanırlar. EEG çekimi öncesinde hastanın saçlarının pak olması ehemmiyet taşır. Ayrıyeten açlıkta kimi değişiklikler görülebileceğinden çekim sırasında hasta tok olmalıdır. EEG çekimi mühletince hasta sakin bir formda oturmalıdır. EEG teknisyeninin direktiflerine nazaran gözlerini kapatıp açmalıdır. EEG filtrelerinin gerçek ayarlanmış olması da çok değerlidir, tercih edilen yüksek frekans ya da “low pass” filtresi 70 Hz ve düşük frekans ya da “high pass” filtresi 0.5 Hz olarak kabul edilir, gereğinde EMG filtresi de açılabilir.

Her rutin EEG çekiminde hiperventilasyon (HV) uygulanır. Burada maksat bir epileptik odağı etkin hale geçirmektir. Birtakım medikal nedenlerle HV uygulanamadığı durumlar olabilir. Bunlar yakın vakitte geçirilmiş serebrovasküler hastalık, önemli kardiyopulmoner hastalık, orak hücreli anemi olarak özetlenebilir. Hastanın şuurunun kapalı olması ve koopere olmaması üzere nedenlerle de HV uygulanamayabilir. HV müddeti asgarî 3 dakikadır ve tercihen 5 dakika uygulanmalıdır. HV ile absans nöbetlerinin tetiklenmesi ya da jeneralize diken dalga paroksizmlerinin belirmesi çok tipiktir (Şekil 2). 16 yaş altında görülen ve jeneralize yavaşlama ile karakterize olan HV tepkisi uygun bilinmesi gereken bir tablodur. Fizyolojik olan bu tepkinin patolojik olarak rapor edilmesi hasta açısından makûs olabilecek sonuçlara yol açar. Ayrıyeten fokal yavaş dalga ve fokal epileptiform aktivite de HV ile aktive olabilir. HV yaptırılmadığında diagnostik olabilecek çok kıymetli bilgiler kaybedilmiş olur. Ayrıyeten HV sırasında hipokalsemi ve hipoglisemi üzere metabolik sorunların de aktive olabileceği ve bu durumun EEG’ yi bozabileceği akılda tutulmalıdır.

Hal 2. Hiperventilasyon ile tetiklenmiş olan, hastada klinik olarak dalma nöbetinin eşlik ettiği, 12 saniye süren, 3 Hz jeneralize diken dalga deşarjları görülmektedir.

Aralıklı ışık uyarımı (intermittent photic stimulation, IFS) da emsal halde her rutin EEG’de kesinlikle uygulanması gereken değerli bir aktivasyon prosedürüdür. Birtakım olgularda tüm EEG olağanken sırf IFS’da epileptik aktivite görülebilir. Hatta bazen miyoklonik nöbetler ve daha nadiren öbür nöbet tipleri (absans, oksipital parsiyel nöbet yahut jeneralize tonik-klonik nöbet) ortaya çıkabilir. Tümüyle asemptomatik olgularda da IFS de hassaslık bulunabileceği unutulmamalıdır. IFS, HV’den en az 3 dakika sonra başlamalı ve HV tesiri ile örtüşmesi engellenmelidir. Nasion noktasının fotik stimülatöre uzaklığı 30 cm olacak ve tam ortaya gelecek fo
rmda hastaya konum verilmelidir. Ortamın aydınlanması ne çok parlak ne de hastayı göremeyecek kadar karanlık olmalıdır yani loş denebilecek bir aydınlanma gerekir. Kullanılacak IFS frekansları için önerilen Avrupa standartları şu haldedir: 1,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,®60,50,40,30,25. Her ikaz 10 saniye boyunca uygulanmalı ve en az 7 saniye orta verildikten sonra tekrarlanmalıdır. On saniye müddetin birinci 5 saniyesinde gözler açık stimülasyon yapılmalı izleyerek hastanın gözleri kapattırılmalı ve 5 saniye boyunca göz kapalı biçimde ışık uyarımı devam etmelidir. Bu sürecin bir hastada müddeti azamî 6 dakika kadardır. Kesin olarak jeneralize bir cevap görüldüğünde ikaz teknisyen tarafından kesilmelidir, zira kimi olgularda ışık uyarımının gereğinden uzun sürdürülmesi jeneralize konvülzüyonlara yol açabilmektedir. Rapor yazan kişinin IFSde görülen selim yahut fizyolojik cevapları (fotik “driving” ve fotomiyoklonik) çok yeterli tanıması koşuldur. Son yıllarda TV ve bilgisayar üzere etkenlerle tetiklenen ışığa hassas nöbetlerin artmış olması bu hususun kıymetini arttırmaktadır.

EEG’nin Kıymetlendirilmesi

EEG bulgularının değerlendirilebilmesi için öncelikle olağan EEG özelliklerinin çok uygun bilinmesi gereklidir. Her EEG çekiminde evvel temel aktivite kıymetlendirilir. Olağan temel aktivite yaşla, uyanıklık durumuyla, açlık üzere birtakım fizyolojik durumlarla çok bariz farklılıklar gösterir. Üç aylık bir bebek için olağan sayılan aktivite 3 yaşında bir çocuk için patolojiktir. Misal biçimde derin uykuda olan bir erişkinin EEG aktivitesi birebir kişi uyanıkken görüldüğünde önemli bir patolojik bulgu manasına gelebilir.

EEG de beynin hemisferleri ortasında simetri vardır, bu nedenle iki yarıkürenin kıyaslanması kıymetlidir. Bunun dışında EEG değerlendirirken en kıymetli sorun artefaktların ayırt edilebilmesidir. Artefaktlar EEG kaydında yer alan, fakat beyinden kaynaklanmayan (göz hareketleri, hareket ve kas artefaktı, elektrod kayması, terleme gibi) çeşitli mekanik-elektriksel potansiyellerin sonucudur (Şekil 3). Tecrübeli bir kişinin çabucak tanıyabileceği kimi artefaktlar kolaylıkla patolojik beyin aktiviteleri sanılabilir.

Biçim 3. Okla işaretli olan frontal bölgelere hudutlu göz kapatmaya bağlı artefakt delta dalgaları ile karıştırılmamalıdır.

EEG çekimi sırasında hastanın kullandığı ilaçlar ve varsa metabolik sorunları kesinlikle kaydedilmelidir. Zira birtakım ilaçların ve metabolik durumların EEG üzerinde tesirleri barizdir. Ayrıyeten epileptik hastanın nöbeti ile EEG çekimi ortasındaki müddet, yani EEG’nin postiktal mi yoksa interiktal periyotta mi yapıldığı kimi bulguların yorumu açısından değer taşır.

EEG sonucunda yorum yaparken görülen bulguları tanımlamayı yeğlemek ve EEG bulgusu ile klinik teşhis ortasında yanlış olabilecek bir yakıştırma yapmamak gerekir. EEG değerlendirmesini bu mevzuda tecrübeli uzmanların yapması, lakin her tabibin sonuçları yorumlayabilmesi gereklidir.

En önemli EEG Bulguları

EEG çeşitli frekanslarda ve amplitüdlerde potansiyeller gösterir (Şekil 4). Temel aktivite yaşa nazaran değişmekle birlikte olağan bir erişkinde uyanık ve gözler kapalıyken pariyeto-oksipital bölgelerde 8-12 Hz frekansında bir aktivite görülür, bu aktivite alfa aktivitesi olarak isimlendirilir. Alfa aktivitesi gözler açılınca kaybolur ya da baskılanır. Beta aktivitesi 13-25 Hz frekansında frontal ve santral bölgelerde besbelli olan bir ritimdir. Yüksek amplitüdlü beta aktivitesi çoklukla sedatif-hipnotik bir ilacın kullanıldığını düşündürür.

Form 4. Birtakım EEG dalgalarının frekansları görülmektedir.

Olağan uyku sırasında EEG’de 5 başka periyot izlenir. Birinci devir uyku-uyanıklık ortası geçiş devridir, alfa ritmi kaybolurken yerini düşük voltajlı yavaş aktivitelere bırakır akabinde verteks bölgesinde yüksek amplitüdlü keskin dalgalar belirir. Tecrübesiz bir göz uyanıklık sırasında oluştuğunu sanarak bu devri patolojik olarak yorumlayabilir. İkinci devrin işareti frontosantral yerleşimli 12–14 Hz sinüzoidal yapıdaki uyku iğleridir (Şekil 5). Üçüncü ve dördüncü devirler yavaş dalgalı uyku olarak anılır, yüksek amplitüdlü, yaygın ve sistemsiz yavaş dalgalardan oluşur. REM (rapid eye movement) periyodu ise düşük voltajlı, değişken frekanslı bir aktivitedir ve hayallerin görüldüğü ve süratli göz hareketlerinin ve kaslarda atoninin kaydedildiği periyottur. REM uyku başlangıcından sonra yaklaşık 90 dakika sonra belirdiği için gündüz yapılan kısa müddetli uyku incelemelerinde ekseriyetle görülmez.

Hal 5. Fronto-santral bölgelerde uyku iğleri (ok) ve jeneralize K kompleksi görülmektedir.

EEG de rastlanabilecek patolojik bulgular nonspesifik yavaş dalgalar ve epileptiform aktivite olarak iki ana kümeye ayrılır. Yavaş dalga aktivitesi teta (4-7Hz) ve delta (1-3Hz) olarak gruplanır. Görülen yavaş dalganın lokalizasyonu değerlidir. Sıklığı, amplitüdü, varsa bağlı olduğu öteki faktörler kaydedilir (Şekil 6). Epileptiform anomaliler, diken (70msn altı tabanı olan) ve keskin (70-200msn tabanlı) dalgalardır ve bu dalga formlarının altında yatan fizyolojik olay paroksizmal depolarizasyon kaymasıdır (Şekil 7). Yavaş dalga ve epileptiform anomali birlikte bulunabilir. Lakin tipik epileptiform EEG anomalilerinin olağan şahıslarda de (normal çocuklarda % 1.5-5 oranında) görülebildiği bilinmektedir. Tam aksine, epileptik bir hastanın EEG incelemesinde yalnızca yavaş dalgalar görülebilir, hatta inceleme büsbütün olağan olabilir. Bu açıdan EEG kıymetlendiren doktor, klinisyeni bir tanıya yönlendirmekten kaçınmalıdır.

Form 6. Hiperventilasyon sırasında olağan bir aktivite olan alfa dalgalarının yerini teta, hatta delta dalgalarına bırakması 16 yaşına dek olağan kabul edilmekteyken erişkin bir hastada patolojiktir.

Hal 7. Juvenil miyoklonik epilepsisi olan bir olguda jeneralize sistemsiz diken-dalga deşarjlarından oluşan epileptiform aktivite izlenmektedir.

Başka EEG Teknikleri

Rutin EEG çekimi dışında sık olarak uyku EEG’si (özellikle çocuklarda uyanıklık kaydı güç elde edildiğinden), uzun periyodik EEG, uyku deprivasyonlu EEG üzere, epilepsi odağını tetiklemeyi amaçlayan, temelde tıpkı ancak kimi müddet ve durum farklılıkları olan incelemeler planlanabilir. EEG “mapping” denen prosedür EEG dalgalarının frekanslarının haritalanması unsuruna dayanır ve görsel tahlile üstünlüğü olmadığı gösterildiğinden kullanılmamaktadır.

Bunların dışında, hastanın görüntü manzarası ve EEG incelemesinin eş vakitli kaydı çok değerli, giderek daha sık olarak başvurulan bir formül haline gelmiştir. Video-EEG monitorizasyon olarak isimlendirilen bu yolda hastanın imgesi ve EEG eş vakitli olarak kaydedilmekte ve bulgular çok daha ayrıntılı bir halde mukayeseli olarak incelebilmektedir. Bu yol esas epilepsiyi taklit eden durumlardan ayırmak, nöbet tipini kesin olarak belirlemek ve nöbete eşlik eden semiyolojik özellikleri gözlemlemek için kullanılır. En değerli ve sık kullanım nedenlerinden biri de, ilaç tedavisine dirençli olgularda nöbet kaydı yapılarak sorumlu epileptojenik odağın belirlenmesi ve epilepsi cerrahisine hazırlıktır. Video-EEG monitorizasyon bu manada epilepsi cerrahisinin olmazsa olmazıdır. Noninvazif yani yüzeyel video-EEG ile odak gösterilemediğinde detaylı klinik ve görüntüleme tahlillerinin de yardımıyla o hasta için bir yaklaşım belirlenip invazif EEG de yapılabilmektedir. İnvazif video-EEG’de hastadaki epilepsi odağının durumuna ve yerleşimine nazaran beyin parenkimine stereotaktik derin elektrodların yahut subdural “grid” ve “strip” denen elektrodların yerleştirilmesi kelam mevzusudur. Bu tekni
kler, infeksiyon ve kanama başta olmak üzere riskler taşımaları açısından noninvazif EEG’den farklılık gösterirler. Semi-invazif tabiri ise foramen ovale seviyesinde yerleştirilen elektrodları içerir. Çok ağrılı olması ve fazla bir üstünlüğü olmaması nedeniyle seyrek olarak uygulanır. Video-EEG’nin yorumlanması önemli bir iktal EEG ve klinik nöbet semiyolojisi bilgisi gerektirir, bu nedenle epilepsi merkezlerinde yapılması mantıklıdır. Video- EEG’nin klinik pratikte çok fayda sağladığı bir husus da psikojen non-epileptik nöbetlerin ya da öteki ismiyle psödo-nöbetlerin tanınmasıdır. Psödo-nöbetli bir hastanın boş yere yanlış bir teşhisle gereksiz anti-epileptik ilaç almasının önüne geçilmiş ve gereken yanlışsız tedavinin planlanmasına imkan sağlanmış olur. Tam aksine psödonöbet sanılan bir tablonun aslında gerçekte epilepsi nöbeti olduğu görülebilir. Bu durum bilhassa frontal lob kökenli nöbetlerde kelam mevzusudur.

Uyku meseleleri olan hastalarda polisomnografi incelemesi ile çeşitli tip uyku bozuklukları kaydedilerek gerçek teşhis ve tedavi yaklaşımı sağlanır. Burada hastanın EEG dışında teneffüsü, göz ve ekstremite hareketleri de kaydedilir. Hasta açısından önemli bir tehlike oluşturan uyku apnesi için bu inceleme vazgeçilmez bir teşhis aracı pozisyonundadır (Ayrıca bakınız: Uyku bozuklukları).

EEG’nin Klinikteki Kullanımı

Epileptik hastalarda karakteristik epileptiform EEG bulguları ile klinik teşhis doğrulanabilir. EEG bulgularına nazaran nöbet tipi ve epilepsi sendromu gruplanabilir. Lakin, olağan bir EEG’nin epilepsi teşhisini dışlamaya yetmeyeceği unutulmamalıdır. Birinci rutin EEG ile epileptiklerin lakin %30-50’sinde tipik patolojik bulgu görülürken, 3. EEG ve provokasyon formülleri ile patolojik bulgu oranı %60-90’a yükselir (Şekil 8). Çok değerli bir nokta da tecrübeli EEG okurlarının bile ortalarındaki ahengin fakat %70’lerde olması yani EEG’nin yorumlanmasının önemli sübjektivite göstermesidir.

Form 8. Aralıklı ışık uyarımı ( photic 15 olarak işaretli) esnasında jeneralize tipte epileptiform aktivite rutin çekim büsbütün olağanken 15 Hz ile stimülasyon sırasında ortaya çıkmış ve teşhis açısından bedelli bir ipucu oluşturmuştur.

Birinci epilepsi nöbetini geçirmiş olan bir hastada tedaviye başlama kararında yahut tedavi sonlandırılması planlanan olgularda EEG tek başına karar verdirmese de çok faydalı bilgiler sağlar. EEG patolojisi olması nöbet tekrarı açısından risk faktörüdür, lakin tek belirleyici olarak algılanmamalıdır.

Epilepsi kısmında çeşitli epileptik sendromların spesifik EEG bulguları üzerinde durulmuştur (Bakınız: Epilepsi). Epileptik olguların nöbetsiz aile bireyleri incelendiğinde tipik epileptiform bulgulara rastlanabilmektedir.

Rutin bir EEG’de de vakit zaman nöbet kayıtları yapılabilmektedir. Bu nedenle iktal EEG paternlerinin detaylı formda bilinmesi değerlidir. Ender olan bir durum da hastada klinik olarak bir nöbet kelam konusu değilken elektrofizyolojik nöbet kaydı olabilmesidir. Status epileptikusda EEG takibi çok değer taşır, status epileptikus için farklı nöbet paternleri olduğu bilinmektedir (Şekil 9). Nonkonvülzif status epileptikus tanısı için ise EEG vazgeçilmez ve kesin teşhis koyduran prosedürdür (Şekil 10).

Biçim 9. Status epileptikus tablosu günlerce süren bir olguda farklı vakitlerde EEG bulgularının değişkenliği izlenmektedir.

Form 10. Garip davranışlar ve uyku hali nedeniyle getirilen hastanın EEG’sinde non-konvülzif status epileptikusu kanıtlayan bulgular izlenmektedir.

EEG’nin ana kullanım alanı epilepsi hastalarını pahalandırmak olmakla birlikte, çok değerli ve vazgeçilmez olduğu öteki bir hasta kümesi acil poliklinikte ensefalit yahut ensefalopati mümkünlüğü üzerinde durulan olgulardır. Burada EEG psikiyatrik bir davranış değişikliğini ensefalite bağlı bir tablodan kolay kolay ayırır. Birtakım EEG bulguları, örneğin periodik lateralize epileptiform deşarjlar (PLED), klinik bulgularla bir ortaya getirilerek Herpes simpleks ensefaliti üzere çok süratle teşhis konup tedavi edilmesi gereken tablolarda tanıya varmada büyük bedel taşır (Şekil 11). PLED bulgusu çoklukla akut ve haraplayıcı bir beyin lezyonunu yansıtır ve nöbetlerle değerli oranda bağlantılıdır. İntoksikasyonlar ve metabolik olaylarlarda EEG beyin işlevlerindeki bozukluğun saptanması ve yükü konusunda ve ayrıyeten izleme sürecinde yardımcıdır. Metabolik ensafalopatiler benzeri nonspesifik yavaşlama bulguları verirlerse de karaciğer ensefalopatiside büyük ölçüde manalı bir teşhis kıymeti olan tipik bir EEG bulgusu yani trifazik dalgalar görülür (Şekil 12). Bazen trifazik dalgalar öbür toksik-metabolik ensefalopatilere de eşlik edebilmektedir.

Form 11. Sol hemisfer üzerinde periyodik lateralize epilpetiform deşarj (PLED) izlenen bu hasta Herpes simpleks ensefaliti tanısı almıştır. Hastanın sağ hemisferinde de yavaş dalgaların olduğu görülmektedir (Tek sayılı elektrodlar sol, çift sayılı olanlar ise sağ hemisferin ilgili bölgelerine işaret etmektedir.)

Hal 12. Bir hepatik ensefalopati olgusunda tipik trifazik dalgalar görülmektedir

Fokal yavaş dalga bulgusu %70 olasılıkla kaydedildiği bölgede yapısal bir beyin lezyonunun varlığını düşündürür. Lakin bazen bu bulgu lezyonel olmayan fokal bir epilepside de görülebilmektedir. Fokal voltaj azalması benzeri formda ilgili gri hususta lezyon düşündürdüğü üzere subdural ve epidural birikimlerde de rastlanan bir bulgudur. Yer kaplayıcı lezyonların incelemesinde EEG bugün kıymetini kaybetmiş ve yerini yapısal görüntüleme usullerine bırakmıştır. Fakat kimi vakit yer kaplayan lezyonun epileptojenik potansiyelini araştırmak hedefiyle EEG ye başvurmak gerekmektedir. Benzeri formda serebrovasküler hastalıklarda da EEG ehemmiyetini kaybetmiştir. Süreksiz iskemik ataklarda yarıya yakın olguda fokal yavaşlama görülür. Bariz bir akut defisiti olan, lakin EEG’si büsbütün olağan bulunan bir hastada laküner inme mümkünlüğü yüksektir. Migrenli ve öbür primer başağrılı olgularda EEG yapılmasına, ek bir sorun olmadıkça gerek yoktur. Handle denen özel bir tabloda (geçici nörolojik defisitler ve BOSta lenfositozla giden başağrılı tablo) EEG de yavaş dalga aktivitesi tipiktir.

Dejeneratif beyin hastalıklarında beyin işlevini incelemek ve izlemek gayesiyle EEG’ye başvurulur. Alzheimer hastalığında başlangıçta EEG olağanken demansın ileri devirlerinde, çoklukla 3 yıl içinde alfa aktivitesi yerini yaygın teta aktivitesine bırakır. Huntington hastalığı üzere kimi tablolarda jeneralize voltaj azalması kaydedilir. Jacob-Creutzfeldt hastalığında tipik EEG bulgusu varsa teşhis açısından patognomoniktir (Şekil 13). Lakin bu EEG bulgusu ileri evrelerde kaybolabilir ve yerini yaygın ağır bir yavaşlamaya bırakabilir. Misal biçimde subakut sklerozan panensefalit (SSPE) (Şekil 14) tablosunda da EEG patognomonik bulgular verir. Burada ana özellik yavaş dalgalar ve eklenen keskin elemanlardan oluşan jeneralize deşarjın periyodik ortalarla çekim mühletince tekrarlamasıdır. SSPE yurdumuzda hala görülmeye devam ettiğinden bu tip paroksizmlerle karşılaşıldığında periyodik özellik olup olmadığı araştırılmalıdır.

EEG NEDİR ?

EEG HANGİ DURUMLARDA YAPILIR ?

EEG NASIL YAPILIR ?

• Rutin (Standart) EEG

• Çocuklarda ve bebeklerde rutin (standart) EEG

• Kısa müddetli uykuda EEG ve tüm gece uykuda EEG

• Video-EEG Monitörizasyonu

• İnvazif Video-EEG Monitörizasyonu

EEG İNCELEMESİ ÖNCESİNDE NELERE DİKKAT ETMELİSİNİZ ?

EEG NEDİR?

Elektroensefalografi beyefendisinin elektriksel aktifliğinin kıymetlendirilmesi sürecidir. Beyin dokusunda y
er alan hudut hücrelerine (nöronlara) ait elektriksel sinyaller “hacımsal ileti” (volüm kondüksiyonu) ile kafatası üzerindeki saçlı deriye iletilirler. Bu sinyaller baş derisinin belli bölgelerine yerleştirilen elektrotlarla özel bir amplifikatöre aktarılır. Bu amplifikatörde güçlendirilen sinyaller bu bahiste eğitim almış nöroloji uzmanı doktoru tarafından bir bilgisayar ve EEG programı yardımı ile kıymetlendirilir. Sara (epilepsi), dejeneratif beyin hastalıkları, santral hudut sistemi enfeksiyonları, psikiyatrik ve nöropsikiyatrik hastalıklarda beyin elektriksel sinyallerinde muhakkak değişiklikler olur. Bu değişikliklerin yorumlanması ile hastalıkların teşhisinde ve uygulanan tedavinin aktifliğinin ve hastalığın gidiş sürecinin izlenmesinde tabiplerin karar vermelerine yardımcı olan çok bedelli bilgiler elde edilir. Ayrıyeten yavaş virüs hastalıkları ve hepatik ensefalopati üzere kimi durumlarda EEG ile klinik teşhis için epeyce kesin sonuçlara varılabilir.

EEG HANGİ DURUMLARDA YAPILIR ?

• EEG sara (epilepsi) hastalığı teşhisinde ve epilepsi tipinin belirlenmesinde, klinik sürecin ve uygulanan tedavi aktifliğinin izlenmesinde en kıymetli inceleme yoludur.

• Şuur ve algı bozuklukları, koma, unutkanlık, dikkat bozukluğu yahut bunamaya (demansa) neden olan nörolojik hastalıkların teşhisinde, klinik sürecin ve uygulanan tedavi aktifliğinin izlenmesinde kullanılır.

• Birtakım psikiyatrik hastalık durumlarında mevcut olabilecek nörolojik ya da nöropsikiyatrik etkenlerin saptanmasında yararlıdır.

• Narkolepsi (ani uyku atakları) üzere birtakım uyku bozukluklarının tespitinde başvurulur.

• Ağır bakımda, koma durumundaki hastalarda, beyin vefatının tespitinde kullanılan temel metotlardan biridir.

• Beyin dolanımının ve beyin fonksiyonlarının etkilenmesi mümkünlüğü bulunan, kalp damar cerrahisi ya da nöroşirürji operasyonları sırasında genel anestezi altındaki hastalarda beyin elektriksel faaliyetlerinin izlenmesinde EEG monitorizasyonu kullanılır.

• İlaç tedavisine dirençli epilepsi hastalarında cerrahi tedavi kararının verilmesinde ve uygulanacak cerrahi teşebbüs biçiminin belirlenmesinde EEG monitörizasyonu yapılır.

• Bir bireyde beyin fonksiyonlarını ya da akıl sıhhatini etkileyen bir sorun ya da durum olup olmadığının belirlenmesinde yardımcı bir inceleme yoludur.

EEG NASIL YAPILIR ?

Hedefe yönelik olarak, incelemenin biçimi rutin EEG, kısa müddetli uykuda EEG ya da tüm gece uykuda EEG, Video-EEG monitörizasyonu, İnvazif Video-EEG monitörizasyonu ve ambulatuvar EEG biçiminde planlanabilir.

• Rutin (Standart) EEG

En sık başvurulan EEG inceleme biçimidir. Uyanık durumdaki bir hastada yaklaşık 30 dakika mühlet ile EEG teknisyeni tarafından EEG kaydı yapılır. Kayıt öncesi hazırlıklar, EEG kaydı müddeti ve kayıt sonrası süreçleri ile birlikte toplam olarak bir ila bir buçuk saat kadar süren bir süreçtir. Bu kayıt daha sonra nöroloji tabibi tarafından kıymetlendirilir ve çekimin yapıldığı gün ya da bir gün içinde EEG raporu hazırlanır. EEG kaydı öncesinde kayıt elektrotları EEG teknisyeni tarafından iletken yapıştırıcı bir unsur olan EEG pastası ile saçlı deri üzerinde standart 10-20 sistemine nazaran belirlenmiş noktalara yerleştirilir. Uzun vadeli kayıt ve EEG elektrodlarının sabitlenmesi gereken durumlarda yapıştırma süreci için kollodyon kullanılır. Bu elektrotlar teknisyen tarafından EEG sinyallerinin kayıt bilgisayarına aktarılmasını sağlayan EEG kayıt kutusu üzerindeki özel giriş noktalarına bağlanır. EEG çekimi öncesinde hastanın saçlarının pak olması, saçlı deri üzerinde elektrik iletkenliğine mani olabilecek saç kremi, saç losyonu, jölesi ya da spreyi bulunmaması kayıt kalitesi açısından değerlidir. Açlık durumunda EEG kayıtlarında kimi değişiklikler görülebileceğinden inceleme sırasında hastanın tok olması istenir. Kayıt sırasında hastanın baş ve gözlerindeki hareketler, yutkunma hareketleri, baş ve çene kaslarındaki kasılmalar ve çok terleme durumu “artefakt” ismi verilen elektriksel sinyallere neden olurlar. Artefaktlar EEG sinyallerine karışır ve bu sinyallerin kalitesinin bozulmasına yol açar. Bu nedenle, EEG incelemesi sırasında hastadan olabildiğince hareketsiz, sakin ve rahat bir halde durması istenir. Buna rağmen, tekrar de hastada tanımlanan hareketler olursa bunlar teknisyen tarafından EEG kayıtları üzerinde işaretlenir. Göz kapaklarının açılıp kapanması ile EEG sinyalleri değişir. EEG incelemesi sırasında her iki durumda da EEG kaydı yapılması gerekir. Kayıt sürecini yürüten teknisyeninin isteklerine nazaran hastanın gözlerini açıp kapatması istenir ve bunlar teknisyen tarafından EEG kayıtları üzerinde not edilir. EEG kaydı sırasında uygulanan birtakım usuller nörolojik hastalık durumlarında görülen sinyal değişikliklerinin ortaya çıkması mümkünlüğünü artırırlar. Bunlara “aktivasyon yöntemleri” ismi verilir. “Aralıklı ışık uyarısı” (intermittant photic stimulation) ve “hiperventilasyon” çabucak her rutin EEG kaydı sırasında uygulanan iki aktivasyon prosedürüdür. Hastanın “uzun mühlet uykusuz” bırakıldıktan sonra EEG kaydı elde edilmesi ise birtakım durumlarda başvurulan ve EEG de saptanması beklenen olağandışı sinyallerin ortaya çıkması mümkünlüğünü artıran aktivasyon usullerinden biridir.

Aralıklı ışık uyarısı “fotik stimulator” ismi verilen bir ışık kaynağı ile uygulanır. Birtakım epilepsi tiplerinde sırf aralıklı ışık uyarısı sırasında epileptik aktivite görülebilir ve kimi durumlarda miyoklonik nöbetler, absans nöbetler, oksipital parsiyel nöbetler ve jeneralize tonik-klonik nöbetler ortaya çıkabilir. Hiç epileptik nöbet geçirmemiş şahıslarda bile (özellikle yakınlarında kimi epilepsi tipleri olan olağan kişilerde) aralıklı ışık uyarısı ile epileptik sinyaller ortaya çıkabilir. Aralıklı ışık uyarısı ile hiperventilasyon ortasında her iki tekniğin tesirlerinin birbiri üzerine eklenmesini engelleyecek kadar uzun bir vakit farkı (en az 3 dakika) bırakılır. Standart aralıklı ışık uyarısı frekansları 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20, ®60,50,40,30,25. Her ihtar 10 saniye boyunca uygulanır ve en az 7 saniye orta verildikten sonra başka ikaza başlanır. On saniye müddetin birinci 5 saniyesinde gözler açık, kalan 5 saniyesinde gözler kapatılarak ihtar verilir. Jeneralize bir epileptik aktivite ortaya çıktığında hastanın epilepsi nöbeti geçirmesine neden olmamak için ihtar teknisyen tarafından sonlandırılır.

Hiperventilasyon için hastadan en az 3 dakika mühlet ile hastadan derin soluk alıp vermesi istenir. Hastanın şuur durumunun kâfi olmaması, kooperasyon yetersizliği ya da hastanın çok küçük yaşta olması üzere nedenlerle hiperventilasyon yapılamayabilir. Ayrıyeten yakın vakitte geçirilmiş serebrovasküler hastalık, önemli kardiyopulmoner hastalık ve orak hücreli anemisi olan hastalarda hiperventilasyon yapılmaz. Hiperventilasyon sırasında fokal yavaş dalga ve fokal epileptiform aktivite ya da absans nöbetleri ve jeneralize diken dalga paroksizmleri ortaya çıkabilir.

Kimi durumlarda EEG kaydından evvel hastanın uzun mühlet uykusuz kalması istenir. Ekseriyetle epilepsi olduğu düşünülen, lakin rutin EEG incelemesinde epilepsi teşhisini kanıtlamaya kâfi bulgu saptanamayan durumlarda hastanın uzun mühlet uykusuz kaldıktan sonra rutin EEG incelemesinin tekrarlanması istenebilir.

• Çocuklarda ve bebeklerde rutin (standart) EEG

Küçük yaştaki çocuklarda (genel olarak 6 yaşından küçüklerde) kayıt sırasındaki hareketlilik ve istenen talimatlara ahenk gösterememeleri nedeniyle uyku sırasında EEG kaydı elde edilir. Kayıt mühleti olabildiğin
ce uzun tutulmaya çalışılır (mümkün ise en az 1 saat). Hasta uyandırıldıktan sonra hareketlerin EEG kaydına mahzur olmadığı periyotta olabildiğince uzun bir mühlet uyanık devirde de EEG kaydına devam edilmeye çalışılır. Bebeklerde ve çocuklarda olağan EEG kayıtları yetişkinlerden hayli farklıdır. Bebeklerin ve çocukların beyin fonksiyonlarının gelişmelerine paralel olarak EEG kayıtlarında belli devirlere uygun değişiklikler olur ve yaklaşık 16 yaşından sonra erişkin tipte EEG paterni ortaya çıkar. Bebeklerde ve çok küçük yaştaki çocuklarda uykuda EEG kayıtları çok daha pahalıdır ve bu nedenle bir EEG incelemesi mümkün ise en az 1 saat uykuda EEG kaydı içermelidir.

• Kısa periyodik uykuda EEG ve tüm gece uykuda EEG

Epilepsi hastalarının değerli bir kısmında rutin EEG ya da uzun müddetli uykusuzluk sonrasında EEG kayıtları olağan kalabilir. Rutin EEG incelemesi olağan bulunan epilepsi hastalarının büyük çoğunluğunda uykuda kayıtlarda EEG bozuklukları saptanır ve epilepsi tanısı kanıtlanabilir. Klinik olarak epilepsi olduğu kuvvetle düşünülen hastalarda rutin EEG incelemesinin olağan bulunması durumunda uyku sırasında EEG kaydı istenebilir. Hastayı izleyen tabibin kararına nazaran, bilhassa rutin EEG incelemesinin olağan bulunacağı varsayım edilen ya da uykuda epilepsi nöbetleri tanımlanan hastalarda rutin EEG yapılmadan, direkt kısa periyodik uykuda EEG ya da tüm gece mühletince uykuda EEG incelemeleri istenebilir. Kısa vadeli uykuda EEG ve tüm gece uykuda EEG incelemelerinin başında kesinlikle uyanık devirde rutin EEG kayıtları elde edilir ve bundan sonra hasta yatağa yatırılır ve uyumasına müsaade verilerek incelemeye devam edilir. Kısa müddetli uykuda EEG incelemesinde 2-3 saatlik uykuda kayıt akabinde hasta uyandırılır. Tüm gece uykuda EEG incelemesinde gece boyunca hastanın uyumasına müsaade verilir ve kayıtlara devam edilir. Kısa periyodik ve tüm gece uykuda yapılan incelemelerde gerekli olduğu durumlarda EEG elektrodlarına ek olarak göz hareketlerinin kaydı için göz çukurlarının yan taraflarına göz elektrodları, çene kaslarının kasılmasını kayıtlamak için çene ucuna çene elektrodları, bacak hareketlerinin kaydı için bacak kasları üzerine bacak elektrodları ve kalp ritminin kayıtlanması için göğüs üzerine EKG elektrodu yerleştirilerek poligrafik kayıtlar elde edilir.

Video-EEG Monitörizasyonu

Gerekli görüldüğü durumlarda poligrafik kayıtlarla eş vakitli olarak hastaların görüntü manzaraları de kayıtlanabilir. Kısa vadeli ya da tüm gece uykuda EEG kayıtları sırasında poligrafik kayıtlarla eş vakitli olarak hastaların görüntü imgelerinin de kaydedilmesi istenebilir. Bilhassa uykuda ortaya çıkan ve tekrarlayan birtakım olayların epileptik olup olmadığının belirlenmesi ya da epileptik olmayan uyku bozukluklarından (parasomnilerden) ayırt edilmesi istendiğinde hastaların eş vakitli görüntü imgeleri kayıtlanır.

Kimi durumlarda (seyrek ortaya çıkan ve niteliği belirlenemeyen epileptik, psikojenik ya da kardiyovasküler nöbetlerin ayırt edilmesinde) uzun müddetli video-EEG monitörizasyonu gerekli olabilir. Bu üzere durumlarda nöbetlerin ortaya çıkmasına yetecek kadar uzun bir mühlet (bazı durumlarda bir gün ya da birkaç gün boyunca) EEG ve görüntü imgelerinin eş vakitli kayıtlanması gerekebilir.

Görüntü EEG monitörizasyonu epileptik nöbetleri, epilepsi olmayan fakat epilepsiye benzeyen durumlardan ayırt etmek, nöbet tipini kesin olarak belirlemek ve nöbete eşlik eden semiyolojik özellikleri gözlemlemek için kullanılır. Video-EEG monitörizasyonuna en sık başvurulan durumlardan biri de ilaç tedavisine dirençli epilepsi hastalarında epileptik nöbet sırasında EEG ve görüntü kaydı yapılarak sorumlu epileptojenik odağın beyindeki yerleşiminin belirlenmesidir. Epilepsiye neden olan odağın epileptik aktivitesinin cerrahi teşebbüsle denetim altına alınması (epilepsi cerrahisi) için epileptik odağın yerleşiminin belirlenmesi gereklidir. Bu nedenle epilepsi cerrahisine hazırlık evresinde video-EEG monitörizasyonu mutlak gerekli olan bir incelemedir.

İnvazif Video-EEG Monitörizasyonu

Epilepsi cerrahisine hazırlık etabında yüzeyel (non-invazif) EEG elektrodları ile yapılan Video-EEG monitörizasyonunda epileptik odağın gösterilemediği, odak yerleşiminin kesin olarak saptanamadığı durumlarda ya da birden fazla odak mümkünlüğü ortaya çıktığında uygulanacak cerrahi teşebbüsün biçiminin belirlenmesi için dolğrudan beyin dokusu üzerine yerleştirilen EEG elektrodları ile nöbet kayıtları yapılması gerekli olabilir. Yüzeyel elektrodlarla yapılan Video-EEG monitörizasyonundan elde edilen lokalizasyon bilgilerine ek olarak, klinik ve radyolojik görüntülemelerin sonuçlarının detaylı tahlilinden elde edilen bulgular kıymetlendirilerek beyin dokusunun makul bölgelerine stereotaktik derin elektrodların yahut subdural “grid” ve “strip” ismi verilen matriks elektrod sistemlerinin yerleştirilmesi planlanır. Bir ön cerrahi teşebbüs ile kafatasında evvelden belirlenen yerlere delikler açılarak bu deliklerden beyin dokusu üzerine strip elektrodlar ya da beyin dokusu içine derin elektrodlar yerleştirilir ya da gerekli durumlarda kafatası kemiğinin bir bölgesi kaldırılarak grid matriks elektrodlar yerleştirilir. Bu operasyondan sonra yine yapılan radyolojik incelemeler ile yerleştirilen elektrodların beyin bölgeleri ile ilgileri kesin olarak belirlenir. Daha sonra bu elektrodlar aracılığı ile tekrar nöbet kayıtları elde edilir. Bu sonuçlar epileptoloji ve invazif monitörizasyon konusunda tecrübeli bir nöroloji uzmanı tarafından yorumlanır, epileptik odak ya da odakların kesin yerleşimleri belirlenmeye çalışılır. Sonuçlar epilepsi cerrahisi teşebbüsünü yapacak olan nöroşirürji uzmanı ile birlikte kıymetlendirilerek uygulanacak cerrahi teşebbüsün biçimi ve hudutları belirlenir. Bu metotların belli oranlarda infeksiyon, kanama üzere komplikasyon riskleri bulunur. Bu nedenlerle, invazif EEG monitörizasyonu tümüyle bir takım çalışması gerektiren bir süreçtir ve bu uygulamaların epilepsi cerrahisi merkezlerinde yapılması gerekir.

EEG İNCELEMESİ ÖNCESİNDE NELERE DİKKAT ETMELİSİNİZ ?

• EEG incelemesi acil durumlar dışında çoklukla randevu verilerek yapılan bir incelemedir. Yapılacak inceleme formülüne nazaran incelemenin mühleti değişir. Rutin EEG bir ila bir buçuk saat kadar mühlet alır. Buna rağmen kısa müddetli uyku EEG 3-4 saat, tüm gece uykuda EEG 7-9 saat vakit alır. Epilepsi cerrahisi hazırlığı için yapılacak EEG monitörizasyonu ise günler sürebilir. Bu nedenle size yapılaması istenen inceleme prosedürüne nazaran vaktinizi evvelce planlamanız önerilir.

• Açlıkta kan şekerinin düştüğü durumlarda EEG de düzensizlikler ortaya çıkabilir. EEG incelemesinin acil durumlar dışında tokluk durumunda yapılması tercih edilir.

• Yapılacak süreçlerde derinizin elektriksel iletkenliği kıymetlidir. Bu nedenle, saçlarınızın pak olması, EEG öncesinde sabun ya da kremsiz şampuan ile yıkanmış olması değerlidir. Saçlarınız yıkadıktan sonra saç kremi, saç spreyi, jöle v.b uygulamayın.

• EEG kayıtlarınız kıymetlendirecek elektrofizyoloğun rapor oluşturma etabında durumunuz ile ilgili bilgilere muhtaçlığı olacaktır. Bu nedenle hekiminizin size verdiği EEG istek formunu ve durumunuzla bağlantılı evvelce yapılmış olan incelemelerin raporlarını (radyolojik incelemeler, laboratuar incelemeleri ve evvelki EEG incelemelerinin sonuçlarını) yanınızda getiriniz.

• Kimi durumlarda rutin EEG incelemesinin uzun müddet uykusuzluk sonrasından yapılması istenebilir. Sizden bu tıp bir inceleme istenmişse randevu saatinizden evvelki 18-24 saat boyunca uyumayın.

• Acil ve mecbur
î durumlar dışında EEG incelemesinden bir gün öncesinden itibaren alkol. uyku ilacı ya da sakinleştirici (sedatif, anksiyoloitik) ilaç kullanmayın. İncelemeden evvelki 6 saat içinde kahve içmemeniz tercih edilir.

• Uykuda EEG incelemesi, yapılacaksa yanınızda pijamalarınızı ya da rahat uyuyabileceğiniz bir giysinizi ve şahsî bakım eşyalarınızı getirin. Uykuda EEG incelemesi yapılacaksa, inceleme sırasında basitçe uyuyabilmeniz için inceleme öncesinde uzun bir müddet uykusuz kalmanız gerekmektedir. Kendinizin uyku alışkanlığına nazaran inceleme öncesinde kâfi bir mühlet uykusuz kalın.

• Kullanmakta olduğunuz ilaçları yanınızda getirin ya da isimlerini bir kağıda not alın. Epilepsi tedavisi görmekteyseniz, size aksi söylenmedikçe epilepsi ilaçlarınızı kullanmaya devam edin.

• Saçlı deriye yapıştırılan elektrotlarla yapılan EEG incelemesi tümüyle zararsız bir inceleme yoludur.

• Çocuklarda inceleme sırasında reaksiyon ve kooperasyon eksikliği olabilir. Bu nedenle EEG incelemesi bir çocuğa yapılacaksa, incelemeden evvel uygun bir biçimde çocuğun bilgilendirilmesi, dehşetinin azaltılması için güler yüzlü ve anlayışlı bir halla olabildiğince inanç verilmesi uygun olur. Ayrıyeten, küçük yaştaki çocuklarda EEG incelemesi her vakit uykuda yapılır. Bu nedenle inceleme için size verilen randevu saatinden öncesinde çocuğunuzun yeteri kadar uzun bir müddet (tercihan en az 6 saat) uykusuz kalmasını sağlayın.

Yorum bırakın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir